Hépatite chronique B - Haute Autorité de Santé

1 GUIDE AFFECTION DE LONGUE DUR E. H patite chronique B. Octobre 2006. Ce guide m decin est t l chargeable sur Haute Autorit de sant . Service communication 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX. T l. :+33 (0)1 55 93 70 00 Fax :+33 (0)1 55 93 74 00. Ce document a t valid par le Coll ge de la Haute Autorit de sant en octobre 2006. Haute Autorit de sant 2006. Sommaire 1. Introduction _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. 2. Bilan initial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. 3. Prise en charge th rapeutique _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. 4. Suivi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7. Annexe. R f rences _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10. 1. 1. Introduction La prise en charge de l'h patite B est un enjeu important de sant publique. La r cente tude descriptive de l'InVS fournit de nouvelles estimations sur la pr valence du portage de l'antig ne HBs, qui signe la pr sence d'une infection chronique par le virus de l'h patite B (VHB).

2 Selon cette enqu te, on estime qu'environ 300 000. personnes sont actuellement porteuses de l'antig ne HBs, ce qui correspond . 0,68 % de la population fran aise. L'h patite B se transmet par voie sexuelle, par le sang (la contamination se fait lors d'un contact direct avec du sang infect par le VHB). ou d'une m re infect e son nouveau-n . Si le risque de transmission par voie transfusionnelle est devenu nul, il est toujours important chez les usagers de drogues intraveineuses. Dans cette tude de l'InVS, le portage de l'antig ne HBs est plus lev . chez les hommes (1,19 % contre 0,16 % pour les femmes). Par ailleurs, la moiti . seulement des sujets porteurs de l'antig ne HBs connaissaient leur s ropositivit . L'infection initiale par le VHB est le plus souvent asymptomatique mais peut voluer, dans 0,1 % 1 % des formes aigu s, vers une h patite fulminante souvent mortelle en l'absence de greffe du foie. Apr s cet pisode aigu, symptomatique ou non, l'h patite B passe la chronicit dans 2 10 % des cas, et le risque est l' volution vers la cirrhose et/ou le carcinome h patocellulaire.

3 L'enjeu actuel porte sur la vaccination des sujets risque, le d pistage et la prise en charge des patients infect s afin de pr venir les complications. Du fait de la disponibilit de mol cules antivirales actives contre le VHB, le premier objectif th rapeutique est l'inhibition de la r plication du virus. Toutefois, ces traitements antiviraux tant d'efficacit inconstante et source d'effets ind sirables, les professionnels de sant s'accordent g n ralement pour traiter les formes les plus actives de l'infection et pour surveiller sans traiter les formes peu volutives. Ces derni res peuvent en effet rester longtemps quiescentes. Elles n cessitent cependant une surveillance r guli re, l'indication du traitement devant tre reconsid r e en cas d'aggravation. L'objectif de ce guide est d' tre un outil pragmatique auquel le m decin traitant puisse se r f rer pour la prise en charge de la pathologie consid r e. Son contenu a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire.

4 Il est fond sur les recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou les conf rences de consensus (CDC) disponibles, secondairement compl t es par des avis d'experts (consensus professionnel) lorsque les donn es sont manquantes. Le guide m decin ne peut cependant pas envisager tous les cas sp cifiques : toutes les comorbidit s, les diff rents cas de non-r ponse du patient au traitement ; par ailleurs il n'aborde pas les protocoles de soins hospitaliers. Il ne revendique donc pas l'exhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du m decin vis- -vis de son patient. Ce guide m decin refl te cependant la structure essentielle de prise en charge d'un patient admis en ALD pour h patite chronique B au titre de l'ALD 6 et sera mis jour en fonction de la validation de donn es nouvelles. 3. 2. Bilan initial Sur le plan du diagnostic, des tests de fibrose sont en cours d' valuation et pourraient limiter les indications de la ponction biopsie h patique (PBH).

5 L' valuation de ces tests est pr vue au programme de travail de la HAS de 2006. Ce guide m decin sera mis jour en fonction des conclusions de cette valuation. Objectifs principaux Confirmer le portage chronique du VHB et pr ciser s'il s'agit d'une h patite chronique active ou non. Dans l'optique d'un traitement antiviral : valuer l'indication du traitement ;. identifier les comorbidit s, l'impact d' ventuelles addictions (alcool, drogues, tabac) et les contre-indications au traitement antiviral ;. informer le patient des b n fices apport s par le traitement antiviral, mais aussi des contraintes et complications possibles inh rentes au traitement. Si un traitement antiviral n'est pas instaur , disposer de donn es de base en cas de complications ult rieures. Professionnels impliqu s La d tection et l' valuation du patient sont du domaine du m decin g n raliste et/ou du m decin sp cialiste (h pato-gastro-ent rologue, infectiologue, interniste). Le sp cialiste interviendra n cessairement au moment de la ponction biopsie h patique (PBH).

6 Ophtalmologue : au moment du bilan initial si le patient pr sente des facteurs de risque. Avis psychiatrique : au moment du bilan initial, indispensable en cas d'ant c dents psychiatriques ou de d pression. Les enfants doivent b n ficier d'un suivi sp cialis (si possible par une quipe sp cialis e) coordonn par le m decin traitant. Chez l'enfant, les traitements sont insuffisamment valid s (hors AMM) et doivent tre prescrits dans le cadre de protocoles. Rappel du bilan de base Diagnostic du portage chronique du VHB et de la positivit Ag HBe Ag HBs persistant plus de 6 mois. Ac IgM HBc pour distinguer une h patite aigu (IgM HBc positifs) d'une h patite chronique (IgM HBc n gatifs). Ag HBe, Ac anti-HBe. valuation de l'activit virale de l'infection ADN du VHB > 100 000 copies/ml pour l'h patite chronique Ag HBe positif. ADN du VHB > 10 000 copies/ml pour l'h patite chronique Ag HBe n gatif. 4. En raison de la vir mie fr quemment fluctuante au cours de l'h patite chronique B, des vir mies successives peuvent tre n cessaires, sur avis sp cialis , pour affirmer l'absence de multiplication virale significative.

7 Activit de l'h patite chronique Transaminases (ASAT, ALAT). PBH avec tablissement du score METAVIR. La confirmation des l sions histologiques d'h patite chronique active sur la PBH est habituellement recommand e. Diagnostic des co-infections S rologies VIH, VHC (Ac anti-VHC), VHD (Ac anti-VHD). S rologie VHA (Ac IgG anti-VHA). Autres examens biologiques et paracliniques Gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine, taux de prothrombine (TP), h mogramme y compris plaquettes. Alpha-f toprot ine. chographie abdominale. Recherche de comorbidit s Dosage de la TSH et recherche d'auto-anticorps antithyrop roxydase, d'auto- anticorps antinucl aires, antimuscle lisse et anti-LKM1 si on envisage un traitement par l'interf ron. Cr atinin mie, prot inurie, clairance de la cr atinine, albumin mie. Glyc mie. Cholest rol total, triglyc rides, HDL-cholest rol en cas de st atose. Mesure du coefficient de saturation de la transferrine pour le d pistage de l'h mochromatose. Recherche de contre-indications l'interf ron Diagnostic biologique de grossesse.

8 ECG chez les patients de plus de 40 ans ou en cas de cardiopathie connue. Examen ophtalmologique la recherche d'une x rophtalmie en cas de symptomatologie vocatrice. Avis psychiatrique, qui doit tre indispensable en cas d'ant c dents de manifestations psychiatriques. 3. Prise en charge th rapeutique Objectifs principaux Diminution de l'ADN du VHB en dessous de 100 000 copies/ml pour l'h patite chronique Ag HBe positif, en dessous de 10 000 copies/ml pour l'h patite chronique Ag HBe n gatif. 5. Normalisation des transaminases, stabilisation, voire r gression des l sions histologiques. Obtention d'une s roconversion HBe si h patite Ag HBe positif, et (plus rare) d'une s roconversion HBs. Professionnels impliqu s La prescription antivirale initiale doit tre effectu e par un sp cialiste (h pato-gastro- ent rologue, infectiologue, interniste). En cas de co-infection VHB-VIH, une concertation avec l'infectiologue est n cessaire. ducation th rapeutique et modification du mode de vie ducation th rapeutique L' ducation th rapeutique doit veiller la bonne compr hension du patient ayant une h patite chronique B : intelligibilit de sa maladie, ma trise des gestes techniques.

9 Elle comporte : une information, qui porte sur le b n fice des th rapeutiques disponibles, mais aussi sur les effets ind sirables possibles du traitement re u par le patient, sur la n cessit d'une bonne observance long terme (particuli rement pour les analogues nucl osidiques), sur la planification des examens de routine ou de d pistage de complications ventuelles et leurs r sultats ;. un apprentissage, qui porte sur les gestes techniques (auto-injection en cas de traitement par interf ron). Modification du mode de vie L'arr t de la consommation d'alcool est recommand . Si la consommation d'alcool ne peut tre stopp e, elle doit tre extr mement r duite. L'arr t de la consommation de tabac est recommand , associ si besoin un accompagnement du sevrage tabagique. Chez les patients restant d pendants, un recours pharmacologique est possible : substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur) en premi re intention, bupropion en deuxi me intention. Une prise en charge sp cialis e est recommand e chez les personnes fortement d pendantes ou souffrant de coaddictions multiples ou pr sentant un terrain anxio- d pressif.

10 En cas d'exc s de poids, une r duction pond rale doit tre recommand e, ainsi qu'une normalisation du bilan lipidique et de la glyc mie, surtout s'il existe une st atose h patique associ e. Autres mesures de pr vention(1). Au cours du traitement antiviral, la contraception est recommand e pour les femmes en ge de procr er. Il en est de m me pour les hommes trait s et leurs partenaires. Les hommes dont les partenaires sont enceintes doivent tre inform s de l'obligation d'utiliser un pr servatif. (1) La vaccination contre l'h patite B est recommand e pour l'entourage du patient : parents, fratrie et partenaires sexuels. 6. Traitements antiviraux ayant l'AMM. Interf ron (IFN) alpha-2a ou IFN alpha-2b. IFN p gyl alpha-2a. Lamivudine. Ad fovir. Dur e : Seule la dur e de traitement par l'IFN est d finie : IFN PEG : 48 semaines ;. IFN alpha : 24 semaines en cas d'Ag HBe positif, 48 72 semaines en cas d'Ag HBe n gatif. Ces dur es de traitement sont parfois ajust es, tant fonction de plusieurs facteurs, dont la r ponse virale.