item 200 TOUX CHRONIQUE - SPLF

1 IItteemm 220000 LLAA TTOOUUXX CCHHRROONNIIQQUUEE DDEE LL AADDUULLTTEE Objectifs d enseignements tels que d finis dans le programme de l ECN : Toux chez l adulte (avec le traitement). Devant une toux aigu ou CHRONIQUE chez l enfant ou chez l adulte, argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents Argumenter l attitude th rapeutique et planifier le suivi du patient Objectifs p dagogiques terminaux d finis par le Coll ge des Enseignants de Pneumologie (version 2010) 1.

2 Savoir tablir le diagnostic positif d une toux CHRONIQUE native 2. Conna tre les arguments cliniques en faveur d une coqueluche et la conduite tenir 3. Conna tre les principales tiologies d une toux CHRONIQUE radio de thorax normale. 4. Savoir proposer un algorithme d cisionnel face une toux CHRONIQUE avec signes d orientation 5. Savoir proposer un algorithme d cisionnel face une toux CHRONIQUE sans signes d orientation 6. Conna tre les principaux antitussifs et leurs indications 7. Savoir poser le diagnostic de bronchectasies 8.

3 Conna tre les principes de prise en charge des bronchectasies Points cl s 1. On parle des toux CHRONIQUE par opposition aux toux aigues dont les tiologies sont tr s diff rentes. La tr s grande majorit des toux aigues sont post-infectieuses et ne n cessitent aucune investigation. 2. La toux CHRONIQUE peut tre un ph nom ne de d fense en r ponse une agression physique, destin lib rer les bronches, la trach e, le larynx et le pharynx des mucosit s qui l'encombrent, ou tre une r ponse r flexe une irritation de la muqueuse des voies respiratoires ORL, bronchiques (inflammation, corps ) et/ou digestives (reflux gastro- ).

4 Elle alt re la qualit de vie de la personne malade et de son entourage. 3. La physiopathologie de la toux implique un arc r flexe dont les r cepteurs et les voies de conduction sont connus. 4. La toux est un sympt me extr mement fr quent (elle repr sente une des quatre premi res raisons de consultation chez le m decin g n raliste) notamment chez l'enfant. 5. Les 4 principales causes de toux CHRONIQUE thorax normal chez le non fumeur sont : La rhinorrh e CHRONIQUE avec jetage post rieur (le post nasal drip syndrome ) Le reflux gastro-oesophagien L asthme : la toux peut tre la seule manifestation d un asthme ou tre associ e des pisodes de sibilances.

5 Les m dicaments 6. L apparition ou la modification de la toux chez un gros fumeur doit faire voquer un cancer bronchique. 7. Le traitement d une toux CHRONIQUE doit tre avant tout tiologique, cependant il peut tre accompagn d un traitement symptomatique quand le confort du patient le n cessite. 8. Il existe des algorithmes de prise en charge de la toux CHRONIQUE 9. Une toux CHRONIQUE accompagn e d une bronchorrh e purulente doit faire voquer le diagnostic de bronchectasies I. DEFINITION DE LA TOUX CHRONIQUE D finie dans la litt rature par : des dur es sup rieures soit 1 mois (litt rature francophone) soit 2 mois (litt rature anglophone) sans tendance l am lioration On parle de toux CHRONIQUE native s il n y a pas de contexte tiologique connu.

6 La d finition de la dur e officielle d une toux CHRONIQUE est arbitraire. L essentiel est d liminer de la d finition des toux CHRONIQUE toutes les toux post-infectieuses qui rentrent en g n ral dans l ordre rapidement (< 3 semaines) et qui ne n cessitent aucune investigation. II. PHYSIOPATHOLOGIE La toux est un arc r flexe d clench partir de nombreux r cepteurs : Trois types de r cepteurs sont actuellement identifi s, diff rents selon les zones r flexog nes consid r es : des r cepteurs d irritation localis s au niveau du conduit auditif externe, du larynx, de la trach e et des grosses bronches, des r cepteurs des terminaisons muqueuses fibre C situ s au niveau des parois alv olaires et des petites bronches (ils seraient plut t inhibiteurs de la toux mais ils peuvent devenir indirectement irritateurs), et des r cepteurs d irritation localis s au niveau du p ricarde, de la pl vre et du diaphragme.

7 Globalement, les r cepteurs des grosses voies a riennes r agissent surtout des stimuli m caniques et ceux des voies a riennes p riph riques et centrales (fibres C non my linis es) r agissent surtout des stimuli chimiques. Les voies de conduction diff rent selon la localisation de ces r cepteurs 1. Si la toux et la bronchoconstriction sont souvent d clench es simultan ment, de nombreux travaux montrent cependant que ce sont 2 r flexes s par s 2. 1 Voies aff rentes : nerf Trijumeau (V) pour les r cepteurs du nez et des sinus ; nerf Glosso-pharyngien (IX) pour les r cepteurs du pharynx ; nerf Vague (X) pour les r cepteurs de la trach e, les bronches, la pl vre, l estomac, l oreille.

8 Centres : mal connus, situ s dans le tronc c r bral. Voies eff rentes : nerf Vague (X) vers larynx, trach e et bronches ; nerfs Phr nique et rachidiens vers diaphragme et autres muscles respiratoires. 2 La r ponse des agents d clenchant la toux comme la capsa cine, qui stimule les r cepteurs des fibres C, ou l'acide tartrique, qui stimule les r cepteurs l'irritation, n'est pas modifi e apr s bronchoconstriction induite par la m tacholine ou apr s bronchodilatation provoqu e par les 2 mim tiques.

9 L'efficacit des 2 mim tiques sur la toux serait ainsi li e non pas la bronchodilatation mais l'inhibition de la lib ration de certains m diateurs de l'inflammation ; la diminution de la perm abilit capillaire ou pith liale et l'augmentation de la clairance muco-ciliaire. Il appara t ainsi qu'il n'y a pas d'augmentation importante de la sensibilit des r cepteurs la toux dans l'asthme et que les modifications du calibre bronchique ne modifient pas la sensibilit la toux.

10 Dans l'asthme, qui est habituellement associ une inflammation des voies a riennes et une hyperr activit bronchique, la toux n'est pas provoqu e par les modifications du calibre bronchique mais par la stimulation de ses r cepteurs par les m diateurs de l'inflammation ou par l'action directe d'agents irritants. Les infections virales peuvent, chez l'enfant asthmatique, d clencher des exacerbations d'asthme, mais elles sont aussi la cause principale de toux chez l'enfant non asthmatique, en cr ant des l sions d'abrasion de l' pith lium bronchique et une inflammation de la muqueuse des bronches.