Hígado graso Avances en el tratamientoAvances en el ...

1 H gado grasoAvances en el tratamientoAvances en el tratamientoPaloma JaraS Hepatolog a y TrasplanteS. Hepatolog a y TrasplanteHospital Infantil Universitario La Paz, MadridEnfermedades con h gado grasoEnfermedades con h gado grasoEfddd it iFibi tiEnfermedades hep ticasEnfermedades generalesEnfermedad aguda sist micaMalnutrici n agudaMalnutrici n cal rico-proteicaNutrici n parenteral totalEnfermedad inflamatoria intestinalFibrosis qu sticaEnfermedad de WilsonDeficiencia de alfa1antitripsinaGalactosemiaIntoleranci a hereditaria a fructosaEnfermedad cel acaDiabetes con mal controlCushingOvario poliqu sticoEnf por dep sito de steres de colesterolGlucogenosisDefectos de oxidaci n de cidos grasos Abetalipoproteinemia.

2 Hipo lipoproteinemiaWeberChristianWeber-Chris tianEnf de ShwachmanHepatitis C (g3)MetotrexatoPrednisolonaL- asparaginasaVitiAT xicosVitamina AAcido ValproicoAntivirales VIH AlcoholExtasisObesidadObesidadEnfermedad grasa del h gadoEnfermedad grasa del h gadoPrincipalmente relacionada con obesidadPatolog a hep tica cada vez m s prevalente (3-10% ni os )Lesi n puede ser progresivaPrevenci n y detecci n precoz de la obesidadOrientaci nTratamiento del paciente obeso fddh tiPrevenci n y detecci n precoz de la obesidadcon enfermedad hep ticaObesidadObesidadEl ppal factor sobre supervivenciaes la repercusi ncardiovascularco-morbilidad: il it dii t i HTApsicol gica, ortop dica, respiratoria, HTAP revenci nDetecci n precoz de sobrepeso y obesidadPediatr a de Atenci n primariaProgramas escolares ndice de masa corporalIMC: Peso(Kg) / Talla (m)2 IMC ni os: Valores diferentes seg n edad y sexo30seg n edad y sexo20 Obesidad IMC > P95 Sobrepeso IMC P85-95 Intervenci n educativaIntervenci n educativaCondicionantes familiaresIntervenci neducativaH bitos de vida55 til tilen en sobrepesosobrepesoi <12 i <12 y ni os <12 a osy ni os <12 a osModificaci n de la dietaModificaci n de la dietaObesos (1994) 20% (2010)Fructosa/edulcorantesElementos de la dietaWelsh JA.

3 J Pediatr 2013()()48% sospechade h gado grasoFructosa/edulcorantesGrasas trans (enlace hidrogenado)Elementos de la dietaasociados a NASHNI OS :Mosca A. J Hepatol 2017 Disminuir fructosa / edulcorantesBebidas dulceszumos preparadosPrevenci n / TratamientoREDUCIRD isminuir fructosa / edulcorantesDisminuir grasa saturada (comida preparada industrial)ppPastelitos/GalletasSalsasPa tatas fritasL cteos Carne rojaFibAumentar grasa insaturada (pescado azul) FiambresComidas preparadasModificaci n de la dietaModificaci n de la dietaCbdditddtdfh tiComprobado que dieta adecuada protege de enf hep ticaObesos ( edad 14 a os) dieta occidental NAFLD OR: Edad 17 a osdieta adecuada NAFLD OR: WHOddy J Gastroenterol 2013 Reducci n IMC con dieta y ejercicioes eficaz sobre la hepatopat aAdultosResoluci n deAlt hep ticaReducci n 1-5% del peso33%5-10%65%>10%80%Alt.

4 Hep ticaNi osResoluci n alt hep ticaReducci n de zIMC025-0548%Ri > 89%Reinehr T .Arch Dis Child 2009 Limitaciones de la terapiaLimitaciones de la terapiade cambio en estilo vida/dietaEficaz en ni os 6-12 a os y en sobrepesoResultado limitado en adolescentes y en obesos/grandes obesosProgramas multidisciplinares para familia y pacienteeducaci n+ ejercicio+control dieta y peso+ psic logoLogros de reducci n de IMC en pocosVuelven a similar IMC en seguimientoImportancia de educaci n en prevenci nOtros acercamientos (f rmacos, cirug a)JAcadNutrDiet2013 Position of the Academy of Nutrition and Dietetics:J Acad Nutr of the Academy of Nutrition and Dietetics:interventions for the prevention and treatment of pediatric overweight and obesity.

5 >P rdida de pesof con f rmacosOrlistatI hibidd li tiInhibidor de lipasa pancre ticaEficacia limitada: IMC un 5%: 26% (vs controles)Efectos adversos digestivos: 9-50%Autorizado en adolescentes: 120 mg/d aChanoine JP .JAMA 2005 Exenatideuto ado e ado esce tes0 g/d aAgonista de receptores de Glucagon-like peptide-1 (GLP-1)Disminuci n del apetito> Secreci n de insulinagp gpp()en hipot lamo5 g subcut neo (x2 veces al d a) 1 mes10 g (x 2) 2 meses Kelly ASJAMA Pediatr 2013Ni os con Obesidad m rbidaN 62%Poco eficaz: IMC en 3 mesesN useas 62% Cirug a bari tricaCirug a bari tricaA favorEn contra nico m todo que reduce peso de forma notableMejora la esteatosis y NASH(75-90%)Mutilaci n infligida paramodificar el comportamientoAutorizaci n de otras personas (padres)Consentimiento del menor, influido porb squeda de un ideal socialindicaci n Adolescentes mayores IMC >40 con morbilidad asociada IMC>50 sin morbilidad asociadaESPGHANJPGN 2015 Balance riesgo-beneficio a largo plazo?

6 IMC>50 sin morbilidad asociada Pubertad/crecimiento finalizadosBypassG t iGastrectom atipo sleeveG stricoCon Y de RouxRequiere adaptaci n psicol gicaCirug a bari trica adolescentesCirug a bari trica adolescentesIMCIMCR educe IMCR educe % con HTA e hiperlipemiaMultic ntrico EEUUN=74 By pass con Y de RouxEdad 13-21 a os1 de 74: falleci por QN=58 seguimientoSigue obesidad en muchosAnemia ferrop nica 46%Defecto vit D 78%Defecto vitB12 16%A os post-cirug aN=58 seguimientopgInge THLt Di b tE di l 2017 Hay que seguirlos Necesitan cumplimientode los suplementoslditLancet Diabetes Endocrinol 2017en la dieta Muy obesos antes: mejor pero siguen obesosCirug a bari trica adolescentesCirug a bari trica adolescentesSUECIAO lbers T.

7 Lt Di b tE di l 201781 adolescentes 13-18 a os bypass g strico-Y de Roux80 adolescentes obesos controles81 d ltdb t iYd RAdolescentes Q (vs Adolescentes Controles)Lancet Diabetes Endocrinol 201781 adultos operados con bypass g strico-Y de RouxIMCA dolescentes Q (vs Adolescentes Controles) Mejor IMC, mejor calidad de vida Mejor: insulina, TA, l pidos, ALT Peor: anemia (32%), vit D (30%),B12(22%)Un 25% de los controles acabaron siendo operadosAdolescentes comparados con adultos operados:Mas variabilidad de evoluci n de peso postQ en adolescentesA osMas variabilidad de evoluci n de peso postQ en adolescentesCirug a: efecto sobre NASHC irug a: efecto sobre NASHM anco MGt t ti lJ Pediatr 2017 Gastrectom a tipo sleeveAdolescentes 13-17 a osIMC >35N=20 IMC >35 NASH revirti en todos1 a o despu s.

8 NASH revirti en todosF2 revirti en el 90% (18 de 20 pacientes)Redujeron el 21% del Peso basaljTratamientobj iobjetivosTratar la obesidadPrevenci n y tratamiento de la enfermedad hep tica20%30% tiNASHP revenci n y tratamiento de la enfermedad hep tica20%desarrollan fibrosisimportanteen 10 a os30% tienen NASHP atogenia y evoluci n de NAFLDP atogenia y evoluci n de NAFLDE steatosis17%en 5-10 a os20%desarrollan fibrosisimportanteObesidadEsteatosis510 a ospen 10 a osFactores gen ticosResistencia a insulinaHierro hep ticoLeptinaD ficit antioxidantes: glutation,vitE,vitC>TNFalfa(<adiponectina)>TNF alfa (< adiponectina)Defecto mitocondrial 1 o 2 Intestino: sobrecrecimiento bacterias, intestinalLipocitotoxicidad (>apoptosis)Metaan lisis estudios (adultos):Singh S.

9 Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015 Metaan lisis estudios (adultos):Progresi n fibrosis H gado graso : 1 estadio cada 14 a os NASH: 1 estadio cada 7 a osTratamiento de la resistencia a insulinaMetfo mina (+ dieta)Metformina (+ dieta) glucosaNobili VCIgual que controles(< gluconeogenesis, > captaci n en m sculo)Clin Therap 200857 ni osBH evolutiva en 30(mejor a dependi de reducci n peso)Metformina no es eficaz para mejorar el h gadoEstudio TONICL avine JE .JAMA 2011pj gAntioxidantesVitamina E Ni os con NASHE studio TONIC 2005-2010 Lavine JE .JAMA 2011N=58 Vit E 800 UINo hubo cambios de IMCentre inicio fin en este estudioHistolog avitEPlacebo p Score ns al finalVit E 800 UI96 semplaceboResoluc.

10 NASH 58%28% n: dar vitEsi tienen NASHC onclusi n: dar vitEAdultos: vitamina E 800 mg/dia en NASHP recauci n con dosis altas de vit Esi tienen NASHP recauci n con dosis altas de vit EAntioxidantesCiiCisteaminametabolizada aGLUTATION metabolizada a GLUTATIONN= 11 ni osBitttd it i 24 Dohil RBitartrato de cisteamina 24 semanasRedujo significativamente :ALT, ASTfragmentos de CK18 Aliment Pharmacol Ther 2011 Dohil RJ Pediatr 2012 Aumenta la adiponectina en sueroConllevar a: resistencia a insulina sist mica y hep cay inflamaci nAntioxidantesCiiCisteaminaNASH Clinical Research NetworkSchwimmer JBGastroenterology 2016169 ni oscon NASHC isteaminaLib retardadattocontrolesLib. retardada300-450 mg/d a(Seg n peso)Durante 1 a oReducci n de 2 puntos en score NAS28%22%nsObjetivo terap uticoDurante 1 a o28%22%36%21%Reducci n de inflamaci n lobularnsiifitiDescenso de ALT (UI/L)-53-836%21%significativosignificat ivoSuplementos en dietaGliitd3ac.