Hypertension artérielle secondaire (130b)

1 Hypertension art rielle secondaire (130b) Professeur Jean-Michel MALLION, Docteur Jean-Philippe BAGUET Ao t 2002 (Mise jour Janvier 2005) Pr -Requis : Conna tre le syst me r nine-angiotensine-aldost rone D crire l action des cat cholamines et des gluco et min ralocortico des Conna tre l anatomie et l histologie r nales et surr naliennes R sum : L Hypertension art rielle (HTA) reste dans la majorit des cas (90%) d tiologie inconnue, et ce m me si on r alise un interrogatoire, un examen clinique et des examens compl mentaires adapt s.

2 Parmi les causes d HTA, les n phropathies (atteinte du parenchyme r nal) sont les plus fr quentes ( tude de la fonction r nale, bilan morphologique r nal). L HTA r novasculaire (st nose art rielle r nale), surtout d origine ath romateuse (plus rarement dysplasique), est fr quente. Sa recherche repose sur l imagerie et son traitement essentiellement sur l angioplastie. L objectif th rapeutique dans cette HTA avec hyperaldost ronisme secondaire est d abaisser les chiffres de pression art rielle (PA) et de pr server le capital n phronique.

3 Les causes endocriniennes sont domin es par l hyperaldost ronisme primaire par ad nome de Conn ou hyperplasie surr nalienne. Le signe vocateur est une hypokali mie et le diagnostic est port par la pr sence d un hyperaldost ronisme primaire (aldost rone lev e et r nine basse) selon des crit res stricts. Le traitement est chirurgical (ad nome) ou m dical (hyperplasie). Le ph ochromocytome, tumeur surr nalienne maligne dans 10% des cas, est tr s rare. Son diagnostic est voqu sur l interrogatoire et repose sur les dosages des d riv s m thoxyl s des cat cholamines.

4 Apr s avoir t localis (scanner, scintigraphie la MIBG), son traitement est chirurgical. L HTA du sujet jeune et de la femme enceinte (HTA gravidique) sont des entit s particuli res. Enfin, l HTA peut tre en rapport avec un syndrome de Cushing (hypercorticisme), des substances ou m dicaments hypertenseurs ou encore un syndrome d apn es du sommeil. Index : Hypertension art rielle, n phropathie, st nose art rielle r nale, hyperaldost ronisme primaire, ph ochromocytome. R f rences : ANAES 2000. Prise en charge des patients adultes atteints d Hypertension art rielle.

5 Recommandations cliniques et donn es conomiques. Hurst. Le c ur. Editions MASSON. T. Denolle et al. A quoi conduit la recherche d une HTA secondaire chez des patients hypertendus r sistants aux traitements ? Archives des Maladies du C ur et des Vaisseaux 2000 ; 93 : 1037-1039. Exercices : 1. Introduction La fr quence de l' Hypertension art rielle (HTA) augmente avec l' ge : de 5 % 20 ans elle avoisine 50 % 60 ans. Cette fr quence n'est donc pas n gligeable. Les explorations compl mentaires que l'on pourra conduire comme le traitement que l'on pourra prescrire auront donc un retentissement en terme de sant publique.

6 Les HTA secondaires sont relativement rares et leur fr quence au sein d une population d'hypertendus tout venant est d'environ 10 %. Les HTA qui peuvent b n ficier d'un traitement sp cifique tant encore moins fr quentes, il importe de bien conna tre les circonstances cliniques et biologiques du diagnostic d'HTA secondaires ainsi que la strat gie d'exploration. 2. HTA r novasculaire Fr quence : de l ordre de 5%. Origine : soit st nose ath romateuse, soit dysplasie fibromusculaire. El ments de pr somption : Clinique : HTA chez un sujet jeune, surtout f minin (dysplasie) ou HTA chez un sujet g avec terrain vasculaire (ath rome) ; HTA d'apparition r cente ou HTA r cemment aggrav e ou HTA r sistante une trith rapie comportant un diur tique ou HTA s v re (PAD > 115 mmHg) ; souffle abdominal ou lombaire ; r ponse tensionnelle tr s positive aux IEC ou aux antagonistes de l angiotensine II (ARA 2).

7 Biologique : cr atinin mie lev e (> 140 mol/l) spontan e ou sous IEC ou ARA 2, prot inurie (++), hypokali mie. Moyens d'exploration : chographie r nale (asym trie de taille et/ou atrophie d un rein), cho-doppler des art res r nales (d bit, ath rome), scanner ou angio IRM des art res r nales, angiographie num ris e par voie art rielle (temps vasculaire : st nose > 50% et temps parenchymateux). Photo : TDM 3D couleur ( Mallion, Baguet) Photo: angio IRM ( Mallion, Baguet) Affirmer l'origine r novasculaire de l' Hypertension : plusieurs tests ont une valeur pr dictive mais seul l'effet du traitement sp cifique permet de r pondre.

8 Les tests pr dictifs sont les suivants : test au Captopril avec mesure de la pression art rielle (PA) seul ou coupl une scintigraphie r nale quantitative (DTPA ou Mag 3), dosages de la r nine dans les veines r nales (rapport art re st nos e/art re saine > 1,5). Possibilit s th rapeutiques : l'id al est de r aliser une dilatation de l'art re st nos e par angioplastie transluminale +/- stent. Lorsque ceci n'est pas possible ou en cas d' chec de l'angioplastie une intervention chirurgicale doit tre conduite. Un traitement par IEC ou ARA 2 peut tre propos si l angioplastie n est pas indiqu e.

9 Une revascularisation permet la gu rison de l'HTA dans 50 70 % des cas selon l'origine fibro-dysplasique ou non de la st nose, ailleurs il permet de diminuer le traitement antihypertenseur. 3. HTA secondaire une atteinte du parenchyme r nal Fr quence : > 5%, premi re cause d'HTA secondaire . Il faut diff rencier les atteintes unilat rales des atteintes bilat rales. Atteintes unilat rales : Il peut s'agir d'une : atrophie r nale globale (py lon phrite chronique, hypoplasie cong nitale) atrophie r nale segmentaire plus volontiers dans le cadre d'un reflux v sico-ur t ral, hydron phrose ou ur t ro-hydron phrose, polykystose r nale, tuberculose r nale, Atteintes bilat rales : une HTA peut appara tre dans toutes les n phropathies chroniques.

10 La plupart des insuffisants r naux s v res sont hypertendus, mais une HTA peut tre le premier l ment d'appel (polykystose). Cette fr quence est d'autant plus grande qu'il y a atteinte vasculaire glom rulaire (ex : diab te). Moyens d'exploration : bilan biologique r nal complet (cr atinin mie, clairance de la cr atinine mesur e ou calcul e, compte d'addis, albuminurie, micro albuminurie, ), chographie pour appr cier la taille des reins, UIV avec exploration des diff rents temps s cr toires et excr toires. En cas de contre-indication l UIV (insuffisance r nale), scintigraphie r nale.