Méningites infectieuses et Méningo-encéphalite de …

1 Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble 1/13 M ningites infectieuses et M ningo-enc phalite de l adulte (96) Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale Juin 2003 Pr -Requis : Cours de bact riologie et virologie du PCEM R sum : Urgence m dicale et th rapeutique, les m ningites et les m ningo-enc phalites restent des infections au pronostic redoutable (mortalit et s quelles). La r alisation de la ponction lombaire doit en r gle pr c der la mise en route de l'antibioth rapie, la seule exception tant le purpura fulminans. Mots-cl s : M ningite, m ningococc mie, m ningo-enc phalite 1. M ningites Diagnostic Syndrome m ning f brile typique Syndrome m ning : o c phal es violentes, diffuses, en casque, o photophobie, o vomissements. Fi vre lev e. Examen clinique : o objective une raideur de nuque avec signe de Kernig et de Brudzinski, o recherche un purpura, des signes neurologiques associ s.

2 Syndrome m ning atypique Tableau frustre : migraine, sinusite, tableau psychiatrique Sujet g : fi vre moins nette, c phal es d allure banale Pr sence de signes associ s : convulsions, agitation, troubles de conscience, coma, Ponction lombaire A r aliser imm diatement avant toute antibioth rapie (sauf circonstances particuli res). Les examens demand s sur le LCR comportent : Syst matiquement : o tude cytologique, Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble 2/13 o tude chimique : glycorachie, prot inorachie, o examen bact riologique Selon les circonstances : o recherche d antig nes solubles (S. pneumoniae, S agalactiae, m ningocoque A, C, H. influenzae, E. coli, ) o recherche de cryptocoque (coloration l encre de chine et culture) o VDRL o S rologie de la maladie de Lyme o PCR herp s, ent rovirus, BK Conduite tenir en attendant les r sultats de la Ponction lombaire Recherche de signes de gravit Purpura extensif, troubles des fonctions sup rieures et/ou signes de localisation neurologique en faveur du diagnostic de m ningo-enc phalite ou d abc s c r bral , coma profond, tat de choc, troubles v g tatifs, signes d hypertension intra-cr nienne.

3 Prise en charge du patient interrogatoire du patient et de l entourage recherche les premiers arguments tiologiques bilan initial : NFS plaquettes, h mocultures, ionogramme sanguin, cr atinine, glyc mie, amylas mie, radiographie du thorax et des surveillance : pouls, TA, temp rature, conscience mise en place d une voie veineuse Conduite tenir en fonction de l analyse du LCR Cellularit normale (moins de 10 cellules par mm3) r action m ning e (m ningisme) dans le cadre de certaines pharyngites, py lon m ningite bact rienne la phase initiale, m ningite cryptocoque ou List ria Tout LCR pr lev dans un contexte de syndrome m ning f brile doit tre ensemenc et le patient doit tre gard en observation jusqu au retour de cultures n gatives. Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble 3/13 Pr dominance de polynucl aires (> 50%) Cette m ningite est consid rer comme bact rienne.

4 L antibioth rapie est entreprendre imm diatement. Pr dominance de lymphocytes (> 50%) une m ningite lymphocytaire hypoglycorachique (glycorachie/glyc mie <0,5) doit faire voquer la tuberculose ou la list riose. une m ningite lymphocytaire normoglycorachique est priori virale Liquide h morragique h morragie m ning e n cessitant des investigations neuroradiologiques piq re vasculaire m ningite bact rienne, tuberculeuse ou rupture d un an vrisme mycotique Quoiqu il en soit le liquide sera toujours mis en culture. Tableau : conduite tenir selon les r sultats du LCR (Popi) Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble 4/13 Tableau : Traitement des m ningites primitives (Popi) M ningite bact rienne M ningocoque Etiologie Neisseria meningitidis est un diplocoque Gram n gatif, diffusant par voie h matog ne partir d un portage rhino-pharyng.

5 En France le s rotype le plus souvent rencontr est le B (environ 50%, en r gression), suivi du C (environ 35%, en hausse). Contexte N. meningitidis se rencontre tout ge et survient de fa on sporadique ou pid mique ( coles, internats, unit s militaires, voyages en zone d pid ), sans terrain particulier. Clinique De d but volontiers brutal, le tableau est souvent franc et les signes neurologiques rares. La pr sence de l sions purpuriques est tr s vocatrice. L hyperleucocytose sanguine est habituelle. Evolution L volution est le plus souvent favorable sous traitement. La mortalit (10 15%) est pr coce, et survient essentiellement en cas de purpura fulminans. Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble 5/13 Traitement Au domicile en pr sence de l sions purpuriques : Tout purpura f brile doit tre dirig d extr me urgence vers l h pital le plus proche, apr s injection, domicile d un traitement antibiotique : ceftriaxone = 1 2 g.

6 IV ou IM ampicilline ou amoxicilline = 1 g. dilu dans 20 ml d eau pour pr paration injectable en IV lente En milieu hospitalier : En l absence de signes de gravit : amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 6 perfusions En pr sence de signes de gravit : c phalosporines de 3 g n ration (c fotaxime 200 300 mg/kg/j en 4 perfusions ou ceftriaxone 70 100 mg/kg/j en 1 2 injections intraveineuses) La dur e du traitement est de 7 jours, aucune ponction lombaire de contr le n est utile, moins d une volution atypique ou non favorable. Notons que l amoxicilline IV ne suppriment pas le portage rhino-pharyng du m ningocoque, la diff rence des c phalosporines de 3 me g n ration. Prophylaxie Antibioth rapie prophylactique instaurer au patient ainsi qu au sujets-contacts selon les recommandations : rifampicine 600 mg matin et soir pendant 2 jours ou en cas de contre-indication spiramycine 3 MUI matin et soir pendant 5 jours Maladie d claration obligatoire Tableau : Prophylaxie des m ningites m ningocoques (Popi) Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble 6/13 Pneumocoque Etiologie Streptococcus pneumoniae est un cocci Gram positif, diffusant par voie h matog ne, le plus souvent par continuit d un foyer ORL ou partir d un foyer visc ral.

7 Contexte La m ningite pneumococcique est pr sente tout ge, principalement en hiver mais g n ralement sur des terrains particuliers : ant c dent de m ningite, de traumatisme cr nien, d intervention neurochirurgicale par voie nasale infections ORL immunod pression ( thylisme, aspl nie, VIH, personnes g es) br ches ost o-durales d ficit en IgG2a Clinique Le tableau m ning est souvent franc, d but brutal, des signes de focalisations sont possibles. Les formes comateuses sont fr quentes et redoutables. L hyperleucocytose sanguine est franche. Le LCR pr sente une forte polynucl ose et une prot inorachie, l hypoglycorachie est profonde. Evolution La mortalit demeure importante (20 30%). Un scanner c r bral devra tre syst matiquement r alis la recherche d une porte d entr e ORL ou d une br che ost o-durale. Traitement En France, les souches r sistantes la p nicilline sont de l ordre de 25% chez l adulte, dont la moiti est hautement r sistantes (CMI de la p nicilline > 1 mg/l).

8 En l absence de signes de gravit ou d l ments en faveur d un pneumocoque r sistant la p nicilline : c phalosporine de 3 g n ration (c fotaxime 200 300 mg/kg/j en 4 perfusions ou ceftriaxone 70 100 mg/kg/j en 1 2 injections intraveineuses) en pr sence de signes de gravit ou d l ments en faveur d un pneumocoque r sistant la p nicilline : c phalosporines de 3 g n ration associ es d embl e la vancomycine 40 60 mg/kg/j apr s une dose de charge de 15 mg/kg La dur e du traitement est de 7 jours, aucune ponction lombaire de contr le n est utile , moins d une volution atypique ou non favorable. Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble 7/13 Prophylaxie Il n y a pas de transmission interhumaine de la maladie et par cons quent pas de prophylaxie secondaire. Bacilles Gram n gatif Etiologie M ningites primitives : E.

9 Coli chez le sujet g (en rapport avec une porte d entr e digestive ou urinaire) avec souvent un tableau clinique trompeur, H. influenzae chez l adulte ayant un d ficit de l immunit ( thylisme, corticoth rapie, spl ) M ningites secondaires : iatrog nes (interventions neurochirurgicales, ponctions et infiltrations proximit du ) ou post-traumatiques Evolution La maladie et les fr quentes complications syst miques rendent le pronostic de ce type de m ningite s v re (> 50% de mortalit ). Traitement M ningite primitive E. coli : c phalosporines de 3 g n ration (c fotaxime ou ceftriaxone) M ningite secondaire Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, souvent multir sistants : choix limit d antibiotique (C3G, imipenem, fluoroquinolones , ) Le traitement est mal codifi , sa dur e est de 3 6 semaines, et il peut- tre utile de suivre l volution du LCR par des PL de contr le. Listeria Etiologie Listeria monocytogenes est un bacille Gram positif pouvant coloniser temporairement le tube digestif partir d aliments fortement contamin s (crudit s, fromages non pasteuris s).

10 L envahissement du syst me nerveux central (surtout le tronc c r bral) se fait par voie h matog ne. Contexte La m ningite list rienne peut se voir tout ge mais les facteurs favorisants sont l ge avanc , la grossesse, l thylisme, les d ficits immunitaires (corticoth rapie, chimioth rapie). Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble 8/13 Clinique Le d but est progressif et le tableau typique est celui d un syndrome m ning avec rhombenc phalite, en particulier paralysie d un ou plusieurs nerfs cr niens. On retrouve une hyperleucocytose sanguine polynucl aires. Le LCR est tr s variable, typiquement panach (PN et lymphocytes en proportions proches), mais il peut tre purulent ou pr dominance de lymphocytes. L hyperprot inorachie et l hypoglycorachie sont nettes. Evolution Souvent favorable sous traitement, le pronostic des formes associ es des troubles de conscience, des paralysies des nerfs cr niens ,avec risque de s quelles , est plus r serv.