Principe d’évaluation des tests diagnostiques

1 14/11/20131 Principed valuation des tests diagnostiquesDr Sandra DAVID TCHOUDAC ellule d valuation m dico- conomique des innovation, David tchouda / Eval test diag / P2 2013/20142 Plan Objectif et contexte de ces tudes visant valuer un test diagnostique Rappel LCA Principe d un test diagnostique Performance diagnostique d un test / application pratique (EP) Se, Sp, rapports de vraisemblance (RV) VPP, VPN Nomogramme de Fagan : P(M) a priori et a post riori Biais / pr cautions d interpr tation Biais de s lection, de classement et de publication, Exemple de calcul R f rence bibliographique14/11/20132 Objectif et contexte de ce type d tudeS David tchouda / Eval test diag / P2 2013/20144 Mesurer la performance/ validit d un test pour une maladie donn e : crit re intrins que : Sensibilit , sp cificit , RV+, RV-, indice de Youden Recherche d un seuil (courbe ROC, aire sous la courbe) crit re extrins que.

2 VPP, VPNFLe diff rencier de reproductibilit ou fiabilit (variabilit intra et inter laboratoire)FCoutObjectif de ces tudes14/11/20133S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/20145 Design d tude Le plus souvent, tude observationnelle Cohorte Cas t moins tude transversaleFinterventionnellesi le test ne fait pas partie de la pratique de soins courante Plus rarement, tude interventionnelle Essai clinique Test rajout la pratique habituelleS David tchouda / Eval test diag / P2 2013/20146 Respect d un continuum cette recherche en vidence de l association entre le test (biologie, imagerie, g n tique, ) et la maladie Recherche tiologique ( tude de cohorte, cas t moins, ..)Fobjectif pr r t de ce test pour diagnostiquer la maladie ? Fiabilit / reproductibilit en 1erlieuFobjectif pr alable qualit s diagnostiques du test (Se, Sp)FValidit Si test satisfaisant , autres objectifs : Int r t dans d pistage (stade pr symptomatique), Int r t dans le pronostic de la maladie FValidit externe (VPP, VPN)Contexte d tude14/11 LCA 24 objectifs pour l David tchouda / Eval test diag / P2 2013/20148 Rappel LCA (1) : quels objectifs ?

3 Critiquer un article pour modifier sa ou pas! Implication +++ Proposition de grille de LCA en sant Support HAS janvier 2000 grille de l ECN en m decine : LCA des articles pid miologiques et en recherche clinique Contient 24 objectifs(ci-apr s)14/11/20135S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/20149 Rappel LCA (2) : grille ECN objet d un article m dical scientifique parmi les suivants : valuation d une proc dure diagnostique, d un traitement, d un programme de d pistage, estimation d un pronostic, enqu te pid miologique l exclusion des MA, question pos e par les auteurs (hypoth ses).S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201410 Rappel LCA (3) : grille ECN (suite) ANALYSER LA METHODOLOGIE les caract ristiques de la population source / cible, les modalit s de s lectiondes sujets, crit res la technique de randomisation, le cas ch ant, la comparabilit des groupessoumis la comparaison, l volutiondes effectifs tudi s et leur coh rence dans la totalit de l article.

4 Calcul du nombre de sujetfait a priori ?14/11/20136S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201411 Rappel LCA (4) : grille ECN (suite) ANALYSER LA METHODOLOGIE (suite) M assurer que la m thode employ e est coh renteavec le projet du travail et qu elle est effectivement susceptible d apporter une r ponse la question pos e dans l article, rifier que les analyses statistiques(en fonction de notions l mentaires) sont coh rentes avec le projet du travail, connaitre les limites de l analyse en sous- groupe, notion de perdus de vue(PDV), rifier le respect des r gles David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201412 Rappel LCA (5) : grille ECN (suite) ANALYSER LA PRESENTATION DES la pr sentation, la pr cisionet la lisibilit des tableaux et des figures, leur coh rence avec le texte et leur utilit , rifier la pr sentation desindices de dispersion(intervalle de confiance, valeurs extr mes, quantiles, cart-types) permettant d valuer la variabilit des mesures/ l impr cision des David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201413 Rappel LCA (6) : grille ECN (suite) CRITIQUER L ANALYSE DES RESULTATS ET DE LA la nature et la pr cision des crit res de jugementdes r les biaisqui ont t discut s.

5 Rechercher d autres biaisde classement et de s lection ventuels non pris en compte dans la discussion et relever leurs cons quencesdans l analyse des r rifier la logique de la discussion et sa structure. Reconna tre ce qui rel ve des donn es de la litt rature et ce qui est opinion personnellede l David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201414 Rappel LCA (7) : grille ECN (suite) CRITIQUER L ANALYSE DES RESULTATS ET DE LA DISCUSSION (suite) la signification statistiquedes r la pertinence cliniquedes r rifier que les r sultats offrent une r ponse la question annonc e, rifier que les conclusions sont justifi espar les r sultats, le niveau de preuvede l tude (grille de l HAS).14/11/20138S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201415 Rappel LCA (8) : grille ECN (suite) EVALUER LES APPLICATIONS la ou les applications potentielles/d cisions m dicales auxquelles peuvent conduire les r sultats et la conclusion de l article CRITIQUER LA FORME DE L ARTICLE la structure IMReD(Introduction, Mat riels et M thodes, R sultats, Discussion) et s assurer que les divers chapitres de la structure r pondent leurs objectifs une analyse critique de la pr sentation des r f une analyse critique du titreS David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201416 Rappel LCA (9) : en bref ?

6 Argumenter: Au d but, en utilisant une grille d aide la LCA ! En utilisant vos connaissances Sur la structure des articles originaux en g n ral Sur la m thodologiede l article (objectif, exigences dans population, m thodes et r sultats)Fvalidit interne En discutant la conclusion Ampleur des r sultats Pertinenceclinique et statistique ExtrapolationFvalidit externeFReplacer l tude dans son contexte14/11/20139 Principe du raisonnement probabiliste S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201418 Raisonnement probabiliste (1)Pourquoi en sant , raisonner sur des probabilit s?Parce que: Le signe clinique parfaitpathognomonique ou l examen compl mentaire id al(non couteux, non douloureux, non )existe On est rarement en situation de certitude absoluLe vivant n est pas un th or me de maths d David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201419 Raisonnement probabiliste (2) Le but pour un m decin est de transformer une probabilit de maladie a priori probabilit cliniqued fini avant l information fournie par une exploration en une probabilit de maladie a posteriori en int grant dans la d marche diagnostique l information fournie par l exploration !

7 S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201420 Raisonnement probabiliste (3) : Le raisonnement probabiliste fait partie de lad marche diagnostique de M avant / apr s le recueil d un signe de M avant / apr s un examen paraclinique Application l embolie pulmonaire (EP)14/11/201311S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/2014211/ Proba d EP la cliniqueCancer volutif (tt en cours dans les 6 mois ou palliatif) + 1 Sympt mes cliniques de thrombose veineuse + 3 Fr quence cardiaque sup rieure 100 + Immobilisation ou chirurgie dans le mois pr c dent + Ant c dent thromboembolique veineux + H moptysie + 1 Absence d alternative diagnostique + 3 Score < 2: probabilit faibleScore = 2 5: probabilit mod r eScore > 5: probabilit forteWellset al.

8 Thromb Haemost 2000; 83: 416S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201422D-dim re (ELISA) cho-doppler des MIAngioscanner2/ Proba d EP14/11/201312S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201423 Raisonnement probabiliste (4) : finalit en sant Quand P(M) est estim e tr s forte (> 99 %) ou tr s faible (< 1 %) on d cide malade ou non malade on arr te les investigations La d marche diagnostique est une suite d valuation de la probabilit d une maladieint grant des informations successivesPrincipe d un test diagnostique14/11/201313S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201425 Source d information Clinique ou paraclinique Utilis dans une d marche de d cision But : r duire l incertitude cliniqueTest diag (1) : apportS David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201426 Test diag (2).

9 D finition Tout examen anamnestique, clinique ou paraclinique dont le r sultat peut tre analys vis vis d un diagnostic suppos et exprim en valeurs ordinales : positif / n gatif positif / interm diaire / n gatif tr s forte probabilit / forte probabilit / probabilit interm diaire / faible probabilit / tr s faible probabilit transformation d une variable continue14/11/201314S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201427 Test diag (3) : principeTe s t dgmaladieFaux PositifsVrai PositifsVrai N gatifsFaux N gatifsCalcul de la performance d un test14/11/201315S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201429Un mot sur la reproductibilit Fiabilit et reproductibilit sont synonymes. Un test reproductible est un test qui donne le m me r sultat sur un sujet, quel que soit l op rateur (reproductibilit inter op rateur) et quel que soit le moment o on l applique (reproductibilit temporelle / intra op rateur).

10 Plus un examen est reproductible, plus il est fiable. La reproductibilit se mesure avec le coefficient kappa(variabilit inter-op rateur ou intra-op rateur)FNe pas confondre avec la validit du test qui est sa capacit identifier la maladie (efficacit du test / performance) : Se, Sp, VP, RV, courbe David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201430 Performance (1) Caract ristiques intrins ques : capacit informative propres au test (ne d pendent pas de la pr valence) sensibilit , sp cificit , rapports de vraisemblance(RV+, RV-) Caract ristiques extrins ques : caract ristiques intrins ques + contexte utilisation pr valence(= probabilit pr -test) valeurs pr dictives positive / n gative (= probabilit post-test)14/11/201316S David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201431 Performance (2) N cessite d tre compar au test de r f rence (gold standard) qui d finit les malades et les non malades Elaboration d un tableau de contingenceS David tchouda / Eval test diag / P2 2013/201432 Application pratique du cours : l EP La question : valeur pr dictives de l EPpar les D dim res ?