Hypoglycémie (206)

1 Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble Hypoglyc mie (206). Professeur Serge HALIMI. Novembre 2002 (Mise jour F vrier 2005). R sum : L'hypoglyc mie correspond une baisse du glucose sanguin en dessous de 0,5 g/l (2,8. mmol/l). Son diagnostic associe des donn es cliniques (signes fonctionnel d'appel). nombreuses et peu sp cifique, un signe biologique, la glyc mie basse. L' preuve de je ne est indispensable pour statuer sur un diagnostic positif, s'il n'y a pas eu de pr c dents malaises connus. Mots-cl s : Hypoglyc mie de je ne, hypoglyc mie post-prandiale, hypoglyc mie iatrog ne, hypoglyc mies factices, insulinome, neuroglycop nie, r ponse adr nagique, preuve de je ne de Conn. R f rences : Pr cis de diab tologie - Editions Pradel Paris 1990 (en fran ais). Exercices : 1. D finitions Si le diagnostic d'hypoglyc mie est voqu sur la clinique, seule la confirmation biologique permet de l'affirmer : signe essentiel glyc mie <= g/l ( ).

2 Cette valeur peut tre d pist e par un lecteur de glyc mie capillaire mais seuls les dosages de laboratoires sont en mesure de l'affirmer avec certitude (sur sang contenant un inhibiteur de glycolyse). La triade de Wipple, est la caract ristique indiscutable pour d clencher les examens compl mentaires n cessaire l'enqu te tiologique d'hypoglyc mie, seulement on se trouve rarement confront un cas aussi trivial. Elle se caract rise en effet par : une glyc mie inf rieure 0,50 g/l, associ e des sympt mes typiques et calm s par la prise de sucre. Chaque signe clinique pris isol ment n'est en rien sp cifique mais la chronologie, le regroupement des sympt mes et la coexistence d'une glyc mie basse prouv e sont seuls caract ristiques. Malheureusement, cette exigence m dicale est trop souvent ignor e, et le diagnostic voqu ou port h tivement. Les hypoglyc mies les plus fr quentes sont celles secondaires au traitement m dicamenteux (iatrog nes) chez les sujets diab tiques (certains antidiab tiques oraux ou l'insuline).

3 Hors de ce contexte, on distingue principalement les hypoglyc mies de je ne (ou tr s loign s de la derni re prise alimentaire) des hypoglyc mies post-prandiales pr coces ou tardives. Parmi les causes d'hypoglyc mies de je ne, l'insulinome, tumeur 90% b nigne du pancr as endocrine s cr tant de l'insuline de fa on autonome et inadapt e, quoique rare, doit tre bien connu des cliniciens car son diagnostic est souvent retard de plusieurs mois ou ann es et parce qu'il repose sur l' preuve de je ne qui expertise nombre de situations cliniques ambigu s et constitue un tr s beau mod le d'exploration fonctionnelle. D'autres causes rares, mais non exceptionnelles, doivent aussi tre connues chez l'adulte comme chez l'enfant. Enfin, il convient de pr ciser que le cadre des hypoglyc mies post prandiales ou 1/10. Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble post stimulatives ou r actives recouvre des entit s fort discut es quoique r elles mais aux contours suffisamment mal d limit s pour que persistent un doute chez quelques sujets.

4 L'interrogatoire (sympt mes, circonstances et horaires) occupe donc une place centrale, aid . de quelques examens biologiques ant rieurs il permet souvent de clarifier rapidement les choses et de r futer un diagnostic de suspicion d'hypoglyc mie handicapant le sujet de longue date. Les sympt mes : Sueur, tremblement, yeux brouill s ou double vison, faiblesse, faim, confusion, vertige, anxi t , frisson . 2. Rappels physiologiques Chez le sujet normal, la glyc mie varie entre en fin de nuit et g/l 1h30 apr s un repas ( - mmol/l). Il est possible de trouver des glyc mies jeun ou apr s effort entre et chez des sujets jeunes et/ou tr s sportif mais g n ralement sans aucun signe d'appel. Glucose principal substrat nerg tique du cerveau : 600 kcal/J (150g), 70 mg/min ;. r serves de glycog ne c r bral tr s faibles Glucose carburant quasi exclusif sauf si je ne prolong (utilisation progressive des corps c toniques, tol rance de glyc mies < g/l).

5 Glucose --> passage barri re h mo-m ning e --> Neurones --> Glycolyse --> ATP -->. maintien de l'activit de la pompe Na/K d pendant de l'ATPase => glucose = substrat vital pour le cerveau. Passage de la barri re h mo-m ning e (Glut 1*) puis . l'int rieur des neurones (Glut 3*) : transporteurs du glucose dont l'activit est facilit . par hypoglyc mie chronique et r duite par l'hyperglyc mie chronique (* dont les Km tr s bas garantissent un passage de glucose vers le SNC m me pour des niveaux glyc miques faibles). 3. Physiopathologie de l'hypoglyc mie Neuroglucop nie : carence en glucose dans le SNC partir de < g/l <=> vitesse de transport < la vitesse de glycolyse => baisse de l'activit de la pompe Na/K. d pendant de l'ATPase => o d me c r bral --> trouble fonctionnel puis l sion irr versible = signes neuropsychiatriques minima --> majeurs, s quelles neurologiques irreversibles (profondeur et dur e).

6 R actions d'adaptation l'hypoglyc mie : r ponse neuro-hormonale, hormones contre-r gulatrices (adr naline => signes adr nergiques = CV, sudation) => dits signes d'alarme. Les autres hormones participent la r ponse hormonale : glucagon, cortisol et GH. (hormone de croissance) leur d ficit peut constituer une cause d'hypoglyc mie de je ne 4. Signes cliniques d'hypoglyc mie Aucun signe n'est sp cifique --> retard diagnostique fr quent --> importance de l'affirmation biologique (indispensable; sauf si urgence traitement pr alable obligatoire). 2/10. Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble Signes de neuroglucop nie Riposte sympathico-adr nergique : mais possibles signes quivalents si cataglyc mie chute rapide de la glyc mie sans atteindre un niveau < normale (diab te trait surtout et hypoglyc mies post-prandiales). A minima : tremblements, blouissements, diplopie, c phal es, difficult se concentrer sur des actes simples, irritabilit , troubles de l'humeur, troubles de l' locution; acc l ration du pouls et perception des battements cardiaques, de tremblements internes, sudation, fringale, asth nie.

7 Hypoglyc mies plus s v res : Manifestations neurologiques et psychiatriques syndromes moteurs d ficitaires (tout peut s'observer). troubles de conscience avec manifestations psychiatriques durant de quelques heures . quelques jours, confuso-onirique, pseudo brieux, actes d lictueux parfois. coma convulsif, crises comitiales (seuil pileptog ne abaiss ), coma spastique, trismus, Babinsky bilat ral, inefficacit des anti-convulsivants et efficacit de l'apport glucos . coma parfois calme, presque toujours humide, p le (sudation abondante), hypothermie. EEG : disparition des ondes alpha et apparition d'ondes lentes. Tout syndrome neurologique ou psychiatrique inexpliqu doit faire rechercher une hypoglyc mie. Manifestations cardio-vasculaires pouss e hypertensive, angor non li l'effort et corrig par le resucrage, Complications et s quelles d me c r bral post-hypoglyc mique, OAP.

8 Neuropathie p riph rique irr versible voire volutive, troubles neuro-psychiques durables = d mence, Sd extra-pyramidal, chor o-ath tose, comitialit s quellaire. troubles amn siques graves, comitialit s, d ficits moteurs, d mences. tassement, fractures vert brales. 5. Physiopathologie et tiologie des principales causes d'hypoglyc mie 3/10. Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble Sch ma : r gulation physiologique simplifi e de la glyc mie (Euglyc mie). (S. Halimi). Sch ma : situation d'hypoglyc mie d s quilibre entr es / sorties grands m canismes explicatifs (S. Halimi). 6. Diagnostic Diagnostic positif Sch ma : diagnostic d'une hypoglyc mie 4/10. Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble (S. Halimi). repose sur la clinique : horaire par rapport aux prises alimentaires, hypoglyc mies de je ne ou post-prandiales voir figure : de je ne peut aussi signifier post-prandiale tr s tardif par exemple si associant autonomie ad nomateuse de l'insulinos cr tion et effort musculaire => des malaises hypoglyc miques pr coces et non apr s une p riode de je ne prolong e (>12.)

9 Heures). De m me si la tumeur s cr tant du mat riel hypoglyc miant est tr s active (insulinome malin, ad nome volumineux, autres causes s v res). Ceci d finit certaines formes cliniques particuli res d'hypoglyc mies de je ne. place cl du dosage coupl glyc mie* (< g/l) + insulin mie + au moment d'un malaise ( *glyc mie veineuse laboratoire car les glyc mies capillaires sur lecteur peuvent sous estimer le niveau glyc mique. *Attention aux tubes ne contenant pas d'inhibiteurs de glycolyse qui apr s quelques dizaines de minutes contiennent tr s peu de glucose (pseudo hypoglyc mie) par consommation du glucose par les h maties). preuve de je ne de Conn = je ne hydrique (ni caf ni th , ni tabac) sous surveillance m dicale hospitali re rigoureuse, durant 24 72 h , glyc mies capillaires (GC) pour surveillance rapproch e, glyc mies laboratoire (GL) toutes les 4h syst matiques +.

10 Corps c toniques et AGL + Insulin mie (IRI) et ( ) m me en l'absence de malaise. en cas de malaise GC pour v rifier sa nature si <= g/l : coupler une mesure suppl mentaire GL + IRI + avant tout resucrage (per-os ou intraveineux). Le suivi des corps c toniques urinaires et surtout plasmatiques servira de t moin de je ne bien observ . Diagnostic tiologique Hypoglyc mie de cause exog ne Hypoglyc mie m dicamenteuse De nombreux m dicaments peuvent provoquer des hypoglyc mies. Les hypoglyc mies dues aux m dicaments sont tr s fr quentes, r currentes chez un patient et peuvent tre graves. Certains m dicaments sont hypoglyc miants par eux m mes, d'autres peuvent accro tre l'action des ADO. Les ADO demeurent les principales causes d'hypoglyc mies iatrog nes avec l'insulinoth rapie. Ce sont les insulinos cr teurs et surtout et surtout les sulfamides hypoglyc miants (renvoi corpus diab te type 2) qui sont en cause.