INSTRUCTIVO DE LLENADO PARA EL FORMULARIO DE ... - …

1 INSTRUCTIVO DE LLENADO PARA EL FORMULARIO DE NOTIFICACI N DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Av. Marathon u oa Santiago Tel fono (56-2) 2575 5610 (56-2) 2575 5469 (56-2) 2575 53 67 Red Minsal 255 610 - 255 469 255 367 - Fax (56-2) 2568 96 69 Correo electr nico: Emisi n: 02-02-2015 Versi n: 0 Actualizaci n: 02-02-2015 DATOS DEL PACIENTE Nombre y apellidos: Puede indicar nombre con sus respectivos apellidos o iniciales. Se recuerda que la informaci n es absolutamente confidencial. N mero de Ficha: Informaci n necesaria para confirmar datos o hacer un seguimiento. Edad: Expresar en a os.

2 Utilizar meses (M) si el paciente es menor de 1 a o (Ej. 04 M) y d as (D), si es menor de un mes (Ej. 15 D). Peso: Expresar en Kg. Esta informaci n es particularmente importante en ancianos, ni os y pacientes muy obesos. Si desconoce el peso exacto, por favor coloque el peso aproximado y entre par ntesis indique "aprox." Talla: Usar cm. De gran importancia en ni os y en el reporte de sospecha de RAM de f rmacos oncol gicos Unidad/Servicio: Se alar la unidad o servicio en la que el paciente se encontraba al momento de presentar la RAM. Pueblo indigena declarado:Se debe consultar al paciente o al familiar responsable de la siguiente forma: Pertenece usted (el paciente) a alguno de los siguientes pueblos ind genas: Alacalufe o Kawashkar, Atacame o o Lickan Antay, Aimara, Colla, Diaguita, Mapuche, Quechua, Rapa Nui, Y mana o Yag n?

3 Luego de esto debe registrarse la respuesta en el FORMULARIO , utilizando el c digo de 2 d gitos correspondiente, seg n el siguiente esquema: 00: El paciente no pertenece a ning n pueblo originario. 01 a 09: El paciente pertenece a alguno de los pueblos originarios listados. El c digo espec fico se elige de acuerdo a la tabla de codificaci n que se encuentra en el FORMULARIO de notificaci n. 10: El paciente no sabe si pertenece o no a alg n pueblo originario, o a qu pueblo originario pertenece. 11: El paciente pertenece a un pueblo originario que no est incluido en la lista de codificaciones.

4 En este caso debe registrarse en el FORMULARIO el pueblo originario al que pertenece, a continuaci n de la frase Otro pueblo originario declarado: . 12: El paciente no responde. 13: No es posible preguntar el dato. Esto puede ocurrir tanto porque el paciente no est presente al momento de efectuar el reporte como por otras circunstancias. DESCRIPCI N DE LA RAM Describa el evento o problema que considere pueda estar relacionado con la administraci n del medicamento. Describa el evento resumiendo toda la informaci n cl nica relevante. FECHA DEL EVENTO Es importante para la evaluaci n de causalidad, si no tiene la fecha exacta, es posible que nos se ale mes, a o, y seleccione las dem s casillas relacionada con la fecha.

5 F RMACO(S) SOSPECHOSO(S) Y CONCOMITANTE(S) Indicar en el casillero correspondiente con una letra S = F rmaco Sospechoso y con una letra C = F rmaco Concomitante. Se ale la marca comercial ; si la desconoce se ale el nombre gen rico y el laboratorio, se alar el n mero de serie o lote si es posible. Si el f rmaco sospechoso es un producto biol gico, deber se alar el n mero de serie o lote. Indique todos los otros f rmacos (incluyendo analg sicos, vitaminas, "productos naturales" y hierbas) recetados o automedicados que el paciente est consumiendo con sus respectivas dosis, v a de administraci n, raz n de uso y fecha de inicio y t rmino del tratamiento.

6 Si desconoce alguno de estos datos, ind quelo. Si el paciente no est consumiendo otros f rmacos, se lelo expl citamente. INSTRUCTIVO DE LLENADO PARA EL FORMULARIO DE NOTIFICACI N DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Av. Marathon u oa Santiago Tel fono (56-2) 2575 5610 (56-2) 2575 5469 (56-2) 2575 53 67 Red Minsal 255 610 - 255 469 255 367 - Fax (56-2) 2568 96 69 Correo electr nico: Emisi n: 02-02-2015 Versi n: 0 Actualizaci n: 02-02-2015 DOSIS Y V A DE ADMINISTRACI N Se ale dosis administrada, unidad de medida y frecuencia de uso. Ejemplos: 500 mg 3 veces al d a, v a oral; 10 mg diarios infusi n IV, bolus IV FECHAS DE INICIO Y T RMINO DE LA TERAPIA Se alar cu ndo comenz la administraci n del f rmaco en sospecha y medicamentos concomitantes y la fecha en que sta finaliz.

7 Si el f rmaco contin a siendo administrado especificarlo en el apartado correspondiente a Fecha de T rmino: CONT. RAZ N DE USO Se alar la enfermedad o patolog a del paciente para la cual este medicamento fue prescrito. TRATAMIENTO DE LA RAM Se alar las medidas adoptadas frente al evento adverso (por ej. suspensi n del tratamiento, administraci n de ant doto espec fico, etc.) SUSPENSI N/READMINISTRACI N. Indicar en el apartado si el f rmaco fue suspendido a causa de la RAM. Si no es suspendido por esta causa marcar NO. En el caso que el f rmaco se suspenda, indicar si ste fue readministrado o no.

8 Se alar en el apartado correspondiente si existe reaparici n de la RAM posterior a la readministraci n. Detallar en el apartado COMENTARIOS el resultado de la readministraci n. RESULTADO Indicar el resultado obtenido en el casillero correspondiente. Es relevante saber si al momento del reporte el paciente est recuperado, no recuperado, en evoluci n o si se sospecha que la reacci n adversa ha causado la muerte al paciente. CONSECUENCIA Indicar la consecuencia de la reacci n adversa en el casillero correspondiente. Es relevante saber si amerit hospitalizaci n, o prolong los d as de hospitalizaci n, Este dato permitir evaluar la gravedad del evento.

9 COMENTARIOS Incluir cualquier antecedente cl nico relevante, tales como patolog a de base, alergias previas, enfermedades concomitantes, exposici n previa a los medicamentos, datos de an lisis de laboratorio, etc. En este apartado puede complementar el caso y detallar el resultado de la suspensi n y/o readministraci n del f rmaco. Si necesita m s espacio, agregar hoja anexa. DATOS DEL INFORMANTE Indique su nombre, profesi n, ciudad, establecimiento a que pertenece, tel fono, FAX y correo electr nico. Registrar la fecha de reporte. Es importante se alar en el casillero correspondiente si este reporte es inicial o es un seguimiento a un reporte anterior.

10 Esta informaci n ser de gran utilidad para obtener informaci n adicional en el caso que sea necesario.