Insuficiencia hepática aguda

1 Insuficiencia hep tica aguda56pdf elaborado por medigraphicART CULO DE REVISI N POR INVITACI NInsuficiencia hep tica agudaEmmet B. Keeffe, MD** Divisi n de Gastroenterolog a y Hepatolog a, Departmento de Medicina. Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USAC orrespondencia: Emmet B. Keeffe, MD. 750 Welch Road, Suite 210. Palo Alto, CA 94304-1509 USA. Tel.: (650) 498-5691, Fax: (650) 498-5692. para publicaci n: 9 de septiembre de para publicaci n: 1 de noviembre de La Insuficiencia hep tica aguda , tambi nconocida como falla hep tica aguda o Insuficiencia he-p tica fulminante, est caracterizada por una disfun-ci n s bita de la s ntesis hep tica asociada a coagulo-pat a y encefalopat a hep tica.

2 Recientemente se hadefinido a la Insuficiencia hep tica aguda en relaci ncon el tiempo de evoluci n desde el inicio de la ictericiahasta la aparici n de encefalopat a de la siguiente ma-nera: 1) hiperaguda (1-7 d as); 2) aguda (8-28 d as) y3) subaguda (29-60 d as). El inicio r pido de la encefa-lopat a en la Insuficiencia hep tica hiperaguda se aso-cia parad jicamente al mayor ndice de recuperaci nespont nea, en tanto que el peor pron stico lo tiene lainsuficiencia hep tica subaguda. La etiolog a de la in-suficiencia hep tica se establece con la historia cl nica,estudios serol gicos y exclusi n de causas diversas. Lacausa m s frecuente es la hepatotoxicidad por f rma-cos, incluyendo acetaminofeno y reacciones idiosincr -sicas a f rmacos diversos, mientras que datos recienteshan documentado una menor prevalencia de hepatitisvirales como agentes etiol gicos de la Insuficiencia he-p tica fulminante.

3 Un n mero substancial de casos tie-nen una etiolog a indeterminada. Las complicacionesmayores de la Insuficiencia hep tica aguda que requie-ren intervenci n activa incluyen alteraciones metab li-cas, coagulopat a, edema cerebral, falla renal e infec-ci n. El manejo de la Insuficiencia hep tica aguda debecentrarse en cuidados con apoyo intensivo y la evalua-ci n de la necesidad de un trasplante hep clave: Insuficiencia hep tica aguda , hepatitisfulminante, falla hep tica Acute liver failure, also called fulminanthepatic failure, is characterized by sudden hepatic syn-thetic dysfunction associated with coagulopathy andhepatic encephalopathy. Acute liver failure has most re-cently been defined based on the timing from onset ofjaundice to encephalopathy as follows: 1) hyperacute(1-7 days); 2) acute (8-28 days), and 3) subacute (29-60 days).

4 Rapid onset of encephalopathy in hyperacu-te liver failure is paradoxically associated with highe-st rate of spontaneous recovery, and subacute liverfailure is associated with worst prognosis. The etiolo-gy of liver failure is established by history, serologicassays, and exclusion of alternative causes. Acute li-ver failure is most frequently caused by drug hepato-toxicity, including acetaminophen toxicity and idiosyn-cratic drug reactions, with viral hepatitis playing alesser role in recent surveys. A substantial number ofcases have an indeterminate etiology. Major compli-cations of acute liver failure that require active inter-vention include metabolic disorders, coagulopathy,cerebral edema, renal failure, and infection.

5 The focusof management of acute liver failure is comprehensivesupportive care in an intensive care unit and assess-ment of the need for liver words: Acute hepatic insufficiency, fulminat hepa-titis, acute hepatic NLa Insuficiencia hep tica aguda (IHA), llamada en oca-siones falla hep tica aguda o Insuficiencia hep tica ful-minante (IHF), se caracteriza por el desarrollo r pido deuna disfunci n en la s ntesis hep tica asociada a coagu-lopat a grave (INR > ) y al desarrollo de encefalopa-t a hep tica dentro de las primeras ocho Paraestablecer una etiolog a de la Insuficiencia hep tica, serecurre a la historia cl nica y estudios serol gicos. De-Artemisamedigraphicen l neaRev Gastroenterol Mex, Vol. 70, N m. 1, 2005 Keeffe EB57 CUADRO 1 CAUSAS PRINCIPALES DE FHA EN EUAC ausaFrecuencia (%)Sobredosis de acetaminofeno39 Otra droga o toxina13 Hepatitis B7 Hepatitis A4 Otras m ltiples causas identificadas20 Causa indeterminada17*Hepatitis isqu mica (6%), hepatitis autoinmune (4%), enfermedad de Wilson(3%), s ndrome de Budd-Chiari (2%) y condiciones miscel neas (embarazo,golpe de calor, sepsis y hepatitis de c lulas gigantes).

6 Adaptado de Ostapowicz, tambi n descartarse causas diversas, entre otras, lapresentaci n aguda o exacerbaci n de una enfermedadhep tica cr nica como la hepatitis autoinmune, la hepa-titis cr nica por virus B o la enfermedad de Wilson. Raravez es necesario confirmar el diagn stico con una biop-sia hep tica, adem s, por lo general, no resulta til parael pron stico o en la evaluaci n del manejo cl nico t rmino IHF lo usaron por primera vez Trey y Da-vidson, en 1970, para referirse a pacientes que cumpl ancon los siguientes criterios:1. Inicio agudo de enfermedad hep tica con coagulo-pat Desarrollo de encefalopat a hep tica en las primerasocho semanas de la Ausencia de datos previos de enfermedad hep y cols. redefinieron la IHF en 1986 bas n-dose en el intervalo entre la detecci n de ictericia, yano de enfermedad hep tica, y la aparici n de la ence-falopat a; ampliando el tiempo de intervalo entre elinicio de la ictericia y la encefalopat a a ocho sema-nas en lugar de La Insuficiencia hep tica subful-minante es un t rmino empleado para definir unsubgrupo de pacientes con IHA caracterizada por undesarrollo tard o de la encefalopat a hep tica, estoes, de dos u ocho semanas a tres o seis meses des-pu s del inicio de la ictericia o enfermedad, tiempoque depende de cu les de los criterios mencionadosse utilicen.

7 Los pacientes con Insuficiencia hep ticasubfulminante tienen mayor probabilidad de pade-cer hepatotoxicidad inducida por f rmacos o causasindeterminadas, as como mostrar hipertensi n por-tal y tener el peor pron terminolog a m s reciente de Insuficiencia hep ti-ca, basada en el intervalo de tiempo entre el inicio de laictericia y el desarrollo de encefalopat a, la introdujeronO Grady y colaboradores en el Hospital King s Collegeen 1993 de la siguiente manera:1. Falla hep tica hiperaguda, en caso de un intervalomenor a siete d Falla hep tica aguda , con un intervalo de ocho a 28d Falla hep tica subaguda, con un intervalo de entre29 y 60 d clasificaci n es til para distinguir a los pacien-tes con mejor pron stico (falla hep tica hiperaguda),como ocurre en la hepatotoxicidad por acetaminofeno ohepatitis fulminante por virus A o B, de aqu llos quetienen un peor pron stico (falla hep tica subaguda)

8 , comosucede a pacientes con hepatotoxicidad inducida por f r-macos o causas ASe calcula que en Estados Unidos la IHA afecta a 2,000individuos por a o, de stos, s lo entre 200 y 300 reci-ben un trasplante hep La frecuencia relativa de lascausas de IHA ha cambiado en las ltimas d cadas. Enla d cada de los sesenta y setenta, la hepatitis viral pro-vocaba la mayor a de los casos, mientras que m s re-cientemente el acetaminofeno se ha vuelto la causa prin-cipal de IHA. Los reportes de casos asociados asobredosis de acetaminofeno con da o hep tico gravesurgen por primera vez en la d cada de los ochenta, perola primera revisi n sistem tica que explor la etiolog ade la IHA en EUA fue el reporte del Grupo de Estudiode IHA (ALF Study Group).

9 Esta revisi n retrospectivallevada a cabo en 14 centros entre 1994 y 1996 mostr una incidencia de 20% de hepatotoxicidad por Un reporte posterior de la Universidad de Pitts-burgh, resultado de una investigaci n que se realiz en-tre 1983 y 1995, mostr una incidencia de 19% dehepatotoxicidad por acetaminofeno y de 18% de hepati-tis B como causa de Las causas m s frecuentes deIHA reportadas por el Grupo de Estudio de IHA en unan lisis prospectivo de 17 centros entre 1998 y 2001fueron la toxicidad por acetaminofeno (39%) y reacci nidiosincr sica a f rmacos (13%), mientras que las hepa-titis A y B contribuyeron con una cifra menor (11%) yno habiendo identificado la causa en un n mero consi- Insuficiencia hep tica aguda58pdf elaborado por medigraphicCUADRO 2 CAUSAS REPORTADAS DE FHAH epatitis viralVirus de hepatitis AVirus de hepatitis BVirus de hepatitis CVirus de hepatitis DVirus de hepatitis EHepatitis debida a otros virusHerpesvirus 1.

10 2 y 6 AdenovirusVirus de Epstein-BarrCitomegalovirusDa o hep tico inducido por f rmacosSobredosis de acetaminofenoReacciones idiosincr sicas a f rmacosToxinasAmanita phalloidesSolventes org nicosF sforoMetab licoH gado graso agudo del embarazoS ndrome de ReyeEventos vascularesFalla circulatoria agudaS ndrome de Budd-ChiariEnfermedad veno-oclusivaGolpe de calorMiscel neasEnfermedad de WilsonHepatitis autoinmuneInfiltraci n masiva por tumorTrasplante hep tico con disfunci n primaria del injertoAdaptado de Keeffe, de casos (17%) (Cuadro 1).10 En este grupo, 74%de los sujetos fueron mujeres. La toxicidad por aceta-minofeno puede surgir en el contexto de un intento sui-cida (dos tercios de los casos) o toxicidad accidental durante su empleo como analg sico (un tercio de los ca-sos).