JPA.BP.SPPP.B01a JABATAN PERKHIDMATAN AWAM …

1 MAKLUMAT PESARAJABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCENARAHAN untuk KEGUNAAN PEJABAT1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / gunakan HURUF BESAR . tandakan9pada ruang yang bertanda *. Ibu Jari kiriCap Ibu Jari kananGambarUkuranPaspotGAMBAR DAN CAP IBU JARICMAKLUMAT PESARAB4. Gelaran5. Tarikh lahir (Mengikut rekod PERKHIDMATAN )HariBulanTahun//3. Nama6. Jantina7. Bangsa8. Agama9. Taraf perkahwinan10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)JENIS PERSARAANA1. Jenis persaraanUNTUK KEGUNAAN PEJABATJika Ya, nyatakan negara-1-Tarikh Terima : No. Fail : HariBulanTahun//No. Ruj. JABATAN :Tarikh Surat : //Kod SeksyenKod AktaHariBulanTahunKod Negara1a. No. Kad Pengenalan semasa2a. No. Kad Pengenalan dahulu2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *0102 BaruLamaPolis040102 BaruLamaPolis04 Kod GelaranMAKLUMAT ALAMATDMAKLUMAT PERKHIDMATANEKod JABATAN / Agensi-2-2.

2 Alamat Pejabat2. Poskod3. Bandar 1. Alamat selepas bersara6. No. telefon7. Alamat e-mel5. Negara4. NegeriKod Negara3. Poskod4. Bandar 7. No. telefon8. Alamat e-mel ( pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)6. Negara5. NegeriKod NegaraUNTUK KEGUNAAN PEJABAT9. Jenis perkhidmatan10. Skim perkhidmatan12. Jawatan akhir11. Kumpulan PERKHIDMATAN //HariBulanTahun13a. Tarikh lantikan pertama//HariBulanTahun13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama(Kosongkan ruangan di bawah) Nama JABATAN /Agensi29. Tarikh bersaraHariBulanTahun//23. Opsyen di bawah Peraturan 10 (PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)19. Gred gaji21. Gaji akhir sebulan22. Elaun Berpencen20. Tanggagaji25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)Tarikh mula mencarum KWSP//HariBulanTahun32. Tempoh PERKHIDMATAN sekarang////HinggaHariTahunHariTahunDari BulanBulan31. Tempoh PERKHIDMATAN lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen////HariTahunHariTahunBulanBulan// //////26.

3 Imbuhan Tetap Perumahan27. Imbuhan Tetap Keraian28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /Gred Khasi. Pilihan skimHinggaDari ..18. Skim gaji30. Bagi pesara penswastaan sila isikan (i v)ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaanv. Tarikh berhenti berkhidmat denganagensi swastaiii. Sebab berhenti dari agensi swasta,jika berkenaanHariBulanTahun//HariBulanTahun/ /-3-16. Tarikh pemberian taraf berpencen/ disifatkan bertaraf berpencen//HariBulanTahun24. No. KWSPUNTUK KEGUNAAN PEJABATiv. Jika sakit, tarikh diperiksa olehLembaga Perubatan Hospital KerajaanHariBulanTahun////HariBulanTahun 14a. Tarikh lantikan sekarang//HariBulanTahun14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang15. pegawai tetap (Y/T) Gaji Akhir Tempoh PERKHIDMATAN yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidakmencukupi)-4- untuk KEGUNAAN PEJABATi. Cuti tanpa gaji////////HariTahunHariTahunBulanBulan ////HinggaDari ////////ii.

4 Cuti sakit berlebihanTahunJumlah hariTahunJumlah hariiii. Hari tidak hadir bertugasTahunJumlah hariTahunJumlah PILIHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN ( diisi oleh Ketua JABATAN jika berkenaan) GPERSARAAN PILIHAN a) pegawai bebas dari siasatan Badan Pencegah Rasuah *b)Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut Perintah-perintah Am Bab D *c) pegawai bebas dari ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan / BBKT *d)Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua JABATAN pegawai berkenaan *e) Sebab persaraan :f) Tarikh persaraan yang dicadangkan ialah padaYTYaTidakYTYaTidakYTYaTidakBTidak BerkenaanYTYaTidakHariBulanTahun//..Kod Sebab Bersara PS-5- untuk KEGUNAAN PEJABATMAKLUMAT BANK4. No. akaun bankCatatan : 1. Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan3.

5 Cawangan5. Kategori akaunSkim BankABFJ enis Akaun1. Kod Bank2. Nama Bank(Sila lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai )PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATANa) pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan*.b)Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab )Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatand) Jenis Penyakite)Pusat Rawatan (hospital)f)Maklumat Pakar PerubatanPakar 1: NamaKepakaranPakar 2: jenis penyakitKod Pusat mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawaiberkenaan seperti berikut:a)Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayahyang mungkin berkeputusan anggota disabitkan* a)Status kebankrapan *_____(Tandatangan Ketua JABATAN )Nama:Jawatan:Cop rasmi JABATAN :Tarikh:PENGESAHAN KETUA JABATANI-6-01 TiadaAdaYTYaTidakPENGAKUAN PESARAHSaya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:a)Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul;b)Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya.

6 C)Saya akan memberitahu Bahagian Pencen, JABATAN PERKHIDMATAN Awam dengan segera jikaberlaku apa-apa perubahan maklumat di dalam borang (Tandatangan)Nama:Jawatan :Tarikh:Disemak Oleh:Nama: Jawatan :Unit :Tarikh:Disahkan Oleh:Nama: Jawatan :Unit :Tarikh: untuk KEGUNAAN