La cholécystite aiguë lithiasique, diagnostic, critères …

1 287 Post U (2011) 287-298 Lachol cystiteaigu lithiasique, diagnostic, crit resdegravit , ,associ eounon unelithiasev siculaire?Lachol cystite aigu lithiasique, diagnostic, crit res degravit ,traitementObjectifs p dagogiques Fairelediagnosticd unechol -cystiteaigu lithiasique Conna trelescrit resdegravit dela chol cystiteaigu lithiasique Conna treletraitementdelachol cystiteaigu lithiasiqueIntroductionLachol cystiteaigu lithiasiqueestuneinflammationdelaparoiv si-culaireplusoumoinsassoci e uneinfectiondusoncontenu;comptetenudela fr quencedela pathologielithiasique,onconsid reque15% dela populationg n ralepr senteunelithiase,celle-cirepr sente90%descausesdeschol cystitesaigu c dentesrecommandationsconcer-nantcettepat hologieet la priseenchargedela lithiasedela voiebiliaireprincipale(LVBP)remontaient 1991,ainsi,il paraissaitn cessaired actua-liserlesconnaissancessurcespro-bl mesm dicauxfr ,sousl gided uncomit d orga-nisationcompos denombreusessoci t ssavantes,ungroupede travails estconstitu ,le fruitde leurstravauxa t revuparungroupedelectureetnousproposonsi cidesextraitsdesrecommandationsactualis es(listesdesgroupesjointesenannexe).

2 Comment faire le diagnosticdechol cystite aigu lithiasique?Lediagnosticdela chol cystiteaigu lithiasiquereposesur3typesdesignes:clini ques, signescliniquesLeprincipalsignecliniquee stladouleurbiliairequise caract riseparunedouleurd apparitionbrutaledel hypochondredroitoudel pigastre(danspr s50%descas),avecuneirradiationquipeut treenh tsouventenpostpran-dialeoudefa onnocturne,elleestpersistanteplusieurshe uresetestsouventassoci e desnaus eset examencliniqueretrouveunedouleurquibloqu el inspirationprofonde(signedeMurphy),et uned fenselocalis edansl treabsente chezlespersonnes g accompagnerdesignesg n rauxd inflammationetJean-LouisPayen,FabriceMus cari (!), P le m dico-chirurgical, CH de Montauban, BP 765 82013 Montauban cedex , P le digestif, service de chirurgie digestive, CHU Rangueil, Correspondant:DrJean-Louis Payen, P le m dico-chirurgical, CH de Montauban, BP 765 ,82013 Montauban cedex. T l. : 05 63 92 81 : d infectionavecunefi vrequipeut treassoci e dessignesdechocseptiqueet ded faillancemultivisc signesbiologiquesLessignesbiologiquesd inflammationet d infectionsontune l vationdelaCRPou/etunepolynucl patiquessont le signesradiologiquesL examendepremi reintentionpourlediagnosticdechol cystiteaigu lithiasiqueestl descas[1].

3 Lessignes cho-graphiquesenfaveurdece diagnosticsont:un paississementdela paroiv siculaire(> 4mm),la pr senced unliquidep riv siculaire,unedouleuraupassagedela sondesurl airev sicu-laire(signedeMurphyradiologique),un eimagedecalculintra-v sensibilit et la sp cificit de l cho-graphiedansla chol cystitesontres-pectivementde94%et78%[2]. Lapr sencedecalcul l chographieassoci e unsignedeMurphy cho-graphiqueaunevaleurpr dictivepositivedechol cystiteaigu lithia-siquede92%,l associationdecalculet d paississementdela paroiv sicu-laire l chographie unevaleurpr -dictivepositivede 95%[3].Lesautresexamensquipermettentle diagnosticdechol cystiteaigu sont: la tomo-densitom trieabdominalequimontreun paississementdelav siculebiliaire>4mm et uneinfiltrationdela graissep riv pr sencede liquide p ri-v siculaire,d un d mepari tal,d airintraluminal,d unemuqueuseirr gu-li re,d uneaugmentationdetailledela v sicule plusde5cm depetitaxeoude8cmdegrandaxeetd unehyperdensit ducontenuv sicu-laire[4].

4 Le diagnosticpositifpeut trefaitquand3decessignessontpr -sentsoubien2signes l exclusiondeladistensionetdel hyperdensit v crit res degravit dela chol cystite aigu lithiasique [5]Leschol cystitesaigu slithiasiquessontclass esenfonctiondeleurgravit en3grades,decesderniersd pendrala priseencharge(chirur-gicaleoupardrainage )dela chol cystiteaigu lithiasiquede gravit faible(grade 1)Il s agitdepatientspr sentantunechol cystiteaigu lithiasiquequinecorrespondpasauxcrit resdeschol cystitesaigu sde gravit mod r ous v red sententpasnotammentded faillancemultivisc ralemaisuniquementuneinflammationmod -r edela v cystiteaigu de gravit mod r e(grade 2)Lespatientspr sententunoudessignessuivants: l vationdesglobulesblancs(> 18000/mm3), massepalpabledansl hypochondredroit, dur edessignescliniquedeplusde72h, marqueursd infectionlocalecomme:p ritonitebiliairelocalis e,abc sp riv siculaire,abc sh patique,chol cystitegangr neuse,chol -cystiteemphys cystiteaigu de gravit s v re(grade 3)Cesmaladespr sententunoudessignessuivants: dysfonctionnementcardio-vascu-laire(hypo tensionart riellen ces-sitantuntraitementpardopamine>5 g/kg/minoun importequelledosededobutamineounoradr na-line), dysfonctionnementneurologique(diminution duniveaudeconscience), dysfonctionnementrespiratoire(ratioPaO2/ FiO2<300), dysfonctionnementr nal(oligurie,cr atinin mies rique>2,0 mg/dl), dysfonctionnementh patique(TP-INR>1,5), dysfonctionnementh mato-logique(nombredeplaquettes<100000/m m3).

5 Le terrainsurlequelse d veloppecettemaladievajouerunr leimportantavecdesformespluss v resoudediagnostictardifchezlespersonnes g es,diab tiques,immunod prim cystiteaigu lithiasiquedoit tresuspect surlessignescliniqueset/oubiologiques,et confirm parl sond laiserontensuiteadapt s lagravit (voirtableau1) dela chol cystitequid pendessentiellementde l apparitiondesignesg n s dutraitementdela chol cystite aigu lithiasiqueA-Letraitementchirurgicalestl etraitementcuratifdela chol cystiteaigu lithiasique(CAL),caril permetla priseenchargeenuntempsdelacause:lalithia seet de la cons quencel infection[6].Quandr aliserle gestechirurgical ?Il a t observ chezlesmaladesquiavaientunepriseencharge chirur-gicalediff r equ unenouvellecomplicationdescalculsv siculairessurvenaitdans17,5% 36%descas[7],decefait,il estpr f rableder aliserlachol cystectomiepr co-cementencasdeCAL[8].Quellevoie d abord choisirentrela laparotomieet la c lioscopie?Lachol cystectomieparc lioscopieestdevenuele traitementder f rencedela prise en charge dela pathologie289 lithiasiquev siculaire froideta t valid eparaumoins38 tudesrandomis es,comparantla chol cys-tectomieparlaparotomieversusc lioscopie,rapport esdansunem taanalysedelaCochraneDatabaseen2006[9],i l enestde m meaucoursdeschol cystitesaigu slithia-siques[8].

6 Priseen charge des chol cystitesaigu slithiasiquesen fonctionde leur gravit PourlesCALdegravit faible(grade1) la priseenchargedoit treunechol cystectomiec lioscopiquepr mod r e(grade2),ensachantquelesCALsepr sentantsousuneformegangr neuseousousuneformeemphys mateusepr sententunrisqueplusimportantdetauxdeconv ersionet demorbidit postop s v re(grade3),aucunessairandomis n a t publi ,danscegroupedepatients hautrisquechirurgicalavecuneouplu-sieurs d faillance(s)visc rale(s)associ e(s),la chirurgieestunfacteurderisqueimportantde complicationset demortalit [10,11].Dansce sous-groupele traitementdufoyersep-tiqueestindispensab le,et c estpro-bablementle drainagedela v siculebiliaireparvoiepercutan equipara t trele traitementle plusefficaceavecla plusfaiblemorbidit .B-Quelleplacepourl antibioth rapiedansletraitementdelachol cystiteaigu lithiasique?Lachol cystiteaigu lithiasiqueacommepointde d partuneobstructionducanalcystiquerespons abled unestasebiliairequivainitierunecascadede ph nom nesinflammatoires,isch -miqueset n crotiquesdela paroires-ponsabled unetranslocationet d uneprolif rationbact rienne[12].

7 Quandd buterles antibiotiqueset pendantcombiende temps?Aucune tudenepermetder pondre semblepr f rableded buterlesantibiotiquesd squelediagnosticde chol cystiteaigu lithia-siqueestpos ,saufdanslesformesdegravit l g re(grade1) pauci-symp-t matiques[13].Id alementceladoit trefaitapr sdespr l vementsbac-t riologiquessanguins(h mocultures)r alis ssi latemp ratureestsup -rieure 38,5 C ousyst matiquementchezlesmalades g souimmuno-d prim dur ede l antibioth rapien apas t valu edansla litt semblecependantpr f rabledenepascontinuerlesantibiotiquesapr slachol cystectomie,saufdanslesformess v reset/ouencasdesujetimmuno-d prim [13].Quelsantibiotiqueschoisir?Letraitem entantibiotiquedoit treentreprisavecdesantibiotiquesquiontun ebonnediffusionbiliaireet unebonneactivit surlesgermesfr quem-mentencause,ceux-cisontrapport sdansle tableau2 [13,14].Notonsparailleursquedestravauxr centsontmontr la possibilit de contaminationdesvoiesbiliairespardesCand idaaucoursdesCALs v res[15].Autotal,unantibiotiqueactifsurle sgermesGramn gatifet bonnediffusionbiliairedoit treadministr defa onsyst matique toutesleschol cystitesaigu slithiasiquesavantlapriseenchargechirurg icale l exceptiondecellesdegravit faible(grade1),pauci-sympt ,il fautessayer,notammentdanslesformess v res,d avoirunebact riologieparh mo-cultureouparpr l maintiendutraitementantibiotiqueapr sla chol cystectomienesemblepasn cessaire, l exceptiondesformess v resoudesCALchezdessujets chercherunelithiasedelavoiebiliaire principale ?

8 Objectifs p dagogiques Conna trelesexamensquipermet-tentle diagnosticd unelithiasedela voiebiliaireprincipale Dansquellescirconstancesutiliserlesexame nspermettantle diagnos-ticd unelithiasedela voiebiliaireprincipaleIntroductionLarech erched unelithiasedanslavoiebiliaireprincipale( LVBP)vasejustifierdansdeuxsituationsclin iquesdiff rentesenfonctiondela pr senceounond uneatteintev absencedepathologiev siculaireassoci e,la pr senced uneLVBP peutTableau1. Signedegravit dela chol cystiteaigu Mod r e l vationdesglobulesblancs(> 18000/mm3)massepalpabledansl hypochondredroit,dur edessignescliniquesdeplusde72h,marqueurs d infectionlocalecomme: p ritonitebiliairelocalis e,abc sp riv siculaire,abc sh patique,chol cystitegangr neuse,chol cystiteemphys v redysfonctionnementcardio-vasculaire(hyp otensionart riellen cessitantuntraitementpardopamine>5 g/kg/minoun importequelledosededobutamineounoradr naline)dysfonctionnementneurologique(dim inutionduniveaudeconscience)dysfonctionn ementrespiratoire(ratioPaO2/FiO2<300)dysfonctionnementr nal(oligurie,cr atinin mies rique>2,0 mg/dl)dysfonctionnementh patique(TP-INR> )dysfonctionnementh matologique(nombredeplaquettes<100000/mm 3)290 treasymptomatique[16].

9 Silescalculsobstruentla voiebiliaire,alorsilsprovoquentunedouleu rquipeut treintermittente,et/ouunict re,et/oudesanomaliesdestestsh patiques,et/ouuneangiocholite,cettederni repr senteuntableaucliniquevari ;classiquement,il s agitdela triadedeCharcot:douleur,fi vreetict re,toutefoisla fi vrepeut treisol e; sila priseenchargeesttardive,peuventappara treuneconfusion,dessignesdechoc[16].Enfi n,si le oulescalculsobstruentle confluentbilio-pancr a-tique,ilspeuvententra nerunepancr atiteaigu [17].En cas d atteintev siculaire,faut-ilrechercher syst matiquementune LVBP avantchol cystectomie?Larecherched uneLVBP avantunechol cystectomievad pendredelapriseenchargedecelui-ci; encasdetraitementchirurgical,il n yapasd int r t rechercheruneLVBP enpr op ratoiresi le chirurgienr alisesyst matiquementunecholangio-graphieperop priseenchargedecescalculsestcombin e(sphinct rotomieendoscopiqueetchol cystectomie),il yapar contreunint r t lesrechercheravantlachol derniercas,la recherchedescalculspourra tres lective,orient eparla pr sentationclinique,la biologieet l chographiepour viterla r alisationsyst matiqued examensco teuxetinvasifs[18-20].

10 Notonscependantqu aucune tuderandomis en a t publi esurl int r tounondela recherchesyst -matiquedeLVBP enpr op op ratoired unelithiasedelaVBPLapr senced unLVBP enpr op ra-toirepeut tresuspect esurl histoireclinique,lestestsbiologiquesh pa-tiques,l chographieabdominale,lescannerabdominal, l cho-endosco-pie,la rencierdeuxtypesd examens,ceuxdepre-mi reintention,facilementdispo-nibles(clini que,biologie, chographieabdominale)et lesexamensd imageriededeuxi meintention(bili-IRM, cho-endoscopie). Lesexamensdepremi reintentionpermettentd avoirundiagnosticpr op ratoiredeproba-bilit d avoiruneLVBP,alorsquelediagnosticdecerti tudepr op ratoirerequiertlar alisationd examensd imageriededeuxi op ratoiredeproba-bilit vareposersurunecombinaisond l mentscliniques,biologiqueset tudesontpropos desscorespr dic-tifsdeLVBP[21-24].Il s agissaitleplussouventd tudesr trospectivesavecunnombredemaladeslimit et la sp cificit decesfacteurspr dictifsvarientde80 98%danscesdiff ,chezlesmaladespr sentantunebilirubin mietotale,unemesuredesphosphatasesalcali nes,delagamma-glutamyltransf rase,uneactivit s riquedel alanineaminotransf rasenormaleset undiam tredele voiebiliaireprincipale< 8 mmle risqued avoiruneLVBP estinf -rieur 5% op ra-toirede LVBP reposesurl cho-endos-copieet la bili-IRM;lacholangio-graphier trogradeendoscopiquen tantplusutilis e vis rentestechniquessont r sum esdansle ratoired unelithiasedelaVBPL ediagnosticperop ratoired uneLVBP estfaitparla cholangiographieper-op ratoire,examender f rencedudiagnosticdeLVBP,sesperfor-mances diagnostiquessontrappel esdansle tableau4.