La diarrhée chronique - FMC-HGE

1 Atelier .. diarrh e chronique chez un adulte Philippe Marteau & Beno t Coffin Universit Denis Diderot, Paris 7 & AP-HP, D partement m dicochirurgical de pathologie digestive, H pital Lariboisi re, Paris Service d h patogastroent rologie, H pital Louis Mourier, Colombes Conflits Non Diagnostic positif facile Diagnostic tiologique parfois difficile Eviter les examens compl mentaires inutiles, co teux et parfois dangereux -> Examens hi rarchis s Diarrh e chronique c Objectifs p dagogiques Conna tre la d finition et les m canismes Strat gie et hi rarchisation des examens Savoir identifier les causes difficiles Conna tre les traitements symptomatiques c Groupes de causes de diarrh e chronique Malabsorption S cr toires Motrices Osmotiques L sionnelles Ent ropathies exsudatives Cas 1 Cas 3 Cas 2 c Cas N 1 Femme de 56 ans Diarrh e liquide depuis 2 mois, - 4kg Lop ramide inefficace Lanzoprazole pour oesophagite ulc r e r cidivante 3 ans et 2 ans plus t t Coloscopie Nle (d pistage 2 ans) K+.

2 2,8 mmol/l cr atinine 52 micromol/l TSH : N - gastrin mie 3,2N Cas 1 Cas 3 Cas 2 c Cas N 2 Jeune fille de 16 ans Diarrh e depuis 4 mois, fluctuante, apr s les repas Lop ramide mal tol r Iono, NFS, glyc mie N Cas 1 Cas 3 Cas 2 c Cas N 3 Homme de 33 va beaucoup sur internet Ballonnement, diarrh e liquide fr quente depuis 2 ans, 66kg pour 173 cm Am lior partiellemment par r gime sans gluten auto-administr Pense avoir une malabsorption du fructose avec pullulation microbienne et veut un probiotique rembours Iono, TP, NFS, TSH : Normaux Cas 1 Cas 3 Cas 2 c Diarrh es l sionnelles Causes L sions tumorales : ad nocarcinomes, tumeurs villeuses L sions inflammatoires : maladie de Crohn, rectocolite h morragique, ent rocolites infectieuses, m dicamenteuses, Diagnostic Endoscopies, biopsies (des l ) c Malabsorptions Causes Pr -ent rocytaires (luminales) Pancr atites chroniques, K pancr.

3 Cholestase Pullulation bact rienne du gr le Ent rocytaires Maladie c liaque D ficit en immunoglobulines Lambliase Maladie de Whipple Crohn, gr le radique, lymphome Post-ent rocytaires Lymphangiectasies I ou II Diagnostic chographie TDM Biologie et chographie h patiques Test respiratoire au glucose, TG Biopsies duod nales et anticorps anti-endomysium dosage des immunoglobulines parasitologie des selles transit du gr le c Test respiratoire au glucose- hydrog ne Glucose ing r jeun Mesure H2 dans le gaz expir > 20 ppm : pullulation bact rienne du gr le ! si gr le court Sensibilit 70 % c Principales causes d ent ropathie exsudative Causes L sions muqueuses (ent rite ou colite, maladie de Crohn.)

4 Lymphangiectasies primitives ou secondaires un obstacle lymphatique, ou du canal thoracique ou cardiaque droit Diagnostic Endoscopie biopsies Endoscopie biopsies scanner abdominal et thoracique, chocardiographie LymphangiectasiesLymphangiectasiesc Principales causes des diarrh e motrice Causes Endocriniennes Hyperthyro die Cancer m dullaire de la thyro de Syndrome carcino de Neurologiques Vagotomie, sympathectomie Neurop. visc rales, dysautonomies (diab te, amylose) Anatomiques Gr le court, fistule gastro-colique Diarrh e motrice idiopathique (> 80 % ) Diagnostic TSH Thyrocalcitonine, chographie s rotonin mie, chromogranine Anamn se, hypotension orthost.

5 , examen neuro., glyc mie .. Anamn se, examens morphologiques Contexte de troubles fonctionnels digestifs, limination des autres causes c Principales causes des diarrh es osmotiques Causes M dicament osmotique (laxatifs, magn sium, sorbitol, autres) Aliment malabsorb physiologiquement ou de mani re pathologique (lactose, sorbitol, autres sucres) Diagnostic Enqu te m dicaments Enqu te alimentaire, tests respiratoires c Diarrh es s cr toires Causes tumeurs (en particulier villeuses) maladies inflammatoires intestinales et colites microscopiques parasitoses m dicaments ++ tumeur endocrine s cr tant du VIP Orientation hydro- lectrolytique, souvent abondante, persiste jeun hypokali mie Confirmation, diagnostic pr cis Chercher les m dicaments Coloscopie avec biopsies Examen parasitologique de selles Dosage ventuel du VIP c.

6 Quand la cause n'est pas cliniquement vidente Exploration des diarrh es chroniques Examens biologiques de "d brouillage" Examens des selles Examens morphologiques c Examens biologiques de "d brouillage" : ionogramme, NFS, VS, TP, calc mie, glyc mie, lectrophor se des protides, cholest rol, TSH En fonction du terrain : s rologie HIV, anticorps anti-transglutaminase Explorations quand la cause n'est pas cliniquement vidente c Examen parasitologique Coproculture sans int r t en l absence d un d ficit immunitaire ou d'une prise r cente d'antibiotiques (Clostridium difficile) F calogramme sur 3 j pour mesure du d bit f cal, des graisses et de la clairance de l alpha-1-antitrypsine Calprotectine Elastase Ionogramme f cal si les selles sont tr s liquides Recherche de laxatifs anthraquinoniques (.)

7 Examens des selles c Trou anionique Interpr tation: Si > 125mosm/l: Diarrh e osmotique Si < 50 mosm/l: Diarrh e s cr toire Trou anionique = 290-(Na+K f caux) x 2 c Points retenir Faire d abord un dg d un groupe de diarrh e --> examens cibl s Souvent bien orient gr ce la clinique +++ En l absence d orientation clinique: Iono - NFS - VS - TP - Ca - glyc mie - protides - TSH (HIV) AC anti-transglutaminase (y penser) Endoscopie digestive haute et basse avec biopsies St atorrh e - clairance f cale de l alpha-1- antitrypsine, parasito selles Rart elastase, calprotectine, iono selles, ent roscopie, vid ocapsule