LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE JN Trochu, JL ...

1 LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE . JN Trochu, JL Michaud, JF Godin Objectifs p dagogiques Conna tre les indications et contre-indications de la TRANSPLANTATION CARDIAQUE Conna tre les objectifs du bilan pr -greffe Conna tre les modalit s essentielles de la surveillance du patient greff . - chiffres de survie 1, 5 et 10 ans chez l'adulte - conna tre les principes du traitement immuno-suppresseur - complications cardio-vasculaires et extra-cardiaques les plus fr quentes Introduction Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les b ta bloquants et la spironolactone am liorent le statut fonctionnel et la survie des patients insuffisants cardiaques, mais malgr ces progr s th rapeutiques, 50% des malades en stade IV de la NYHA vont mourir dans l'ann e.

2 La TRANSPLANTATION CARDIAQUE constitue une th rapeutique d'exception, propos e certains patients atteints d' insuffisance CARDIAQUE terminale. Plus de 3000 TRANSPLANTATION cardiaques ont t r alis es dans le monde en 2000. Les donn es du registre international (1982-2000) montrent chez les adultes, une survie 1 an de 80%, 5 ans de 66% et 10 ans de 47%. Un an apr s la greffe plus de 90% des patients ne signalent pas de limitation dans leurs activit s quotidiennes et plus d'un tiers des patients ont repris une activit . professionnelle. Chez l'enfant la survie est de 78% 1 an et 67% 5 ans, la mortalit tant significativement plus lev e chez les enfants greff s avant l' ge d'un an.

3 Cependant, la lourdeur, le co t de la TRANSPLANTATION ainsi que le faible nombre de greffons disponibles imposent des crit res de s lection rigoureux. Le succ s de la greffe ne pourra tre assur qu'au prix d'une surveillance centr e sur la d tection du rejet, la recherche d'une d gradation du greffon CARDIAQUE , d'une complication infectieuse, n oplasique ou iatrog ne. Le nombre croissant de transplant s confronte quotidiennement le m decin g n raliste la prise en charge de ces patients en collaboration troite avec les c e n t r e s de TRANSPLANTATION . La greffe CARDIAQUE n' chappe pas cette vidence. Indications et contre-indications : le bilan pr -greffe Indications et tiologies La greffe CARDIAQUE se discute pour les patients : - en insuffisance CARDIAQUE s v re, irr versible - r sistante un traitement m dical optimal, - au-del de toutes ressources th rapeutiques sp cifiques m dico- chirurgicales (geste de revascularisation, d fibrillateur implantable, etc.)

4 , - les patients haut risque de mortalit un an, - g s de moins de 65 ans. Apr s 60 ans, il faut prendre en compte les pathologies associ es susceptibles d'aggraver le pronostic et de contre- indiquer la TRANSPLANTATION . Les principales indications sont (donn es internationales 2000) : - les cardiopathies isch miques : 46 %. - les cardiomyopathies : 45%, surtout repr sent es par les cardiopathies dilat es primitives ou secondaires, plus rarement les cardiopathies hypertrophiques ou restrictives. - les cardiopathies valvulaires : 4 %. - la retransplantation : rare (2%). - les autres cardiopathies sont rares (1%) : myocardite, dysplasie du ventricule droit, atteinte myocardique post-chimioth rapique, cardiopathie cong nitale, sarco dose, etc.

5 - chez les enfants : <1 an, cardiopathies cong nitales : 78% ; >1 an-17 ans, cardiomyopathie : 65%. Contre-indications absolues - l'hypertension art rielle pulmonaire fix e non r versible apr s preuves pharmacologiques. Elle expose au risque d' insuffisance CARDIAQUE droite aigu irr versible dans les heures qui suivent la TRANSPLANTATION . - toute maladie n oplasique volutive ou r cente de moins de 5 ans, - les foyers infectieux volutifs non ma tris s, - toute tare visc rale s v re ou maladie volutive de mauvais pronostic . court terme. Contre-indications relatives Ces contre-indications sont fonction de leur gravit , de leur tiologie, de l' ge du patient et de son l' tat g n ral.

6 - le diab te insulino-d pendant, selon le nombre et le type de complications d g n ratives, - l' insuffisance h patique ou r nale ( TRANSPLANTATION combin e r nale possible), - les pathologies digestives (ulc re volutif, colopathie, ant c dents de pancr atite chronique, h patites ), - les atteintes pulmonaires (broncho-pneumopathies obstructives, insuffisances respiratoires restrictives, s quelles de ). 2. - l'instabilit psychosociale (alcoolisme, toxicomanie, pathologies psychiatriques) doit tre parfaitement valu e et prise en charge par le r seau de soins (g n raliste, cardiologue, centre de greffe, psychologues, associations, etc.)

7 Objectifs du bilan pr -greffe - 1er objectif : v rifier l'absence d'autres solutions th rapeutiques notamment chirurgicales (revascularisation) et optimiser le traitement m dical - 2 me objectif : rechercher une contre-indication soit absolue soit relative pouvant n cessiter un traitement pr alable la TRANSPLANTATION (cath t risme CARDIAQUE droit et tests h modynamiques, bilan digestif, uro- g nital, dermatologique, bilan stomatologique, , bilan h patique, r nal, pulmonaire, neuro-psychiatrique, s rologies virales et parasitaires multiples, la recherche d'allo-anticorps anti-HLA, etc.). En cas d'urgence ce bilan est r duit au minimum.

8 Me - 3 objectif : valuer le pronostic qui d terminera le moment de l'inscription sur la liste d'attente. - 4 me objectif : pr parer la TRANSPLANTATION : information et prise en charge psychologique du malade et de son entourage Pour comprendre : Le pronostic est valu sur un faisceau d'arguments qui tient compte de l'atteinte fonctionnelle (classe NYHA, dyspn e, activit s quotidiennes, choc cardiog nique), de l'anciennet des sympt mes et de l' volutivit de la maladie (fr quence et gravit des pisodes de d compensation), de l'importance de l'alt ration de la fonction systolique du ventricule gauche et droite, de la dilatation des cavit s cardiaques et de la qualit.

9 Du remplissage ventriculaire l' tude doppler, des mesures de la consommation maximale d'oxyg ne l'effort (seuil tr s p joratif si le pic de VO2 est inf rieur 14. ml/kg/mn), de l' l vation des pressions pulmonaires et de la pr sence d'arythmie ventriculaire s v re. Cependant aucun de ces l ments n'est lui seul p remptoire pour l'inscription sur liste d'attente et l' tude de nouveaux marqueurs pronostiques fait l'objet de travaux de recherches cliniques, et notamment l' tude des param tres biologiques t moignant de l'activation neuro-hormonale (comme par exemple le Brain Natriur tic Peptide). Inscription sur liste d'attente de greffe et suivi pr -greffe - Si l'indication est accept e, le patient est alors inscrit sur la liste d'attente du centre transplanteur, son dossier administratif tant transmis.

10 L'Etablissement Fran ais des Greffes. Un patient ne peut tre inscrit que sur une seule liste. Le patient peut tre stabilis par le traitement m dical, autorisant un retour domicile en attendant la TRANSPLANTATION , ou en tat h modynamique instable n cessitant une hospitalisation en secteur de soins intensifs, d pendant de drogues inotropes positives ou d'une assistance circulatoire m canique. - Avant la greffe, le r le des m decins traitants est essentiel pour rechercher la survenue de pathologies intercurrentes susceptibles de retarder ou de contre-indiquer temporairement la TRANSPLANTATION (complications infectieuses, ulc re ) qui seront syst matiquement signal es au centre de greffe.