Les infections urinaires bactériennes - esculape.com

1 Mise au point Les infections urinaires bact riennes N. Faucher, T. Cudennec H pital Sainte P rine, Paris Les infections urinaires sont les infections bact riennes les plus fr quemment rencontr es chez le sujet g . Elles repr sentent la premi re porte d'entr e des bact ri mies. Malheureusement, le plus souvent, elles sont asymptomatiques et donc non d pist es. Elles peuvent galement, dans cette population, se traduire par des sympt mes atypiques qu'il ne faut pas m conna tre, a fortiori chez la personne g e polypathologique. L'atteinte du haut appareil est fr quente. La flore digestive est le plus souvent l'origine de l'infection urinaire. Le diagnostic bact riologique repose alors sur l'examen cytobact riologique des urines (ECBU). Le traitement, lorsqu'il est indiqu , doit tre adapt au germe, . la clairance de la cr atinine et au meilleur rapport efficacit -tol rance-co t. EPIDEMIOLOGIE. - La pr valence des infections urinaires augmente avec l' ge aussi bien chez la femme que chez l'homme.

2 Le sex-ratio est de 2 femmes pour 1 homme chez les sujets g s de plus de 65 ans contre un rapport de 30 pour 1 chez le sujet jeune. Elle est plus lev e en milieu hospitalier et institutionnel qu'au domicile. La bact riurie, correspondant la pr sence d'un germe dans les urines, est de 10 % chez les femmes de 70-80 ans vivant domicile et de 20 % apr s 80 ans. En institution, cette pr valence est plus lev e, de l'ordre de 20 50 %, selon le degr d'autonomie et les pathologies associ es. Chez les hommes, domicile, la pr valence des bact riuries passe de 1 % 60 ans pr s de 10 % 80 ans. En revanche, en milieu institutionnel, celle-ci se rapproche de celle de la femme soit 20 %. Chez les patients porteurs de sonde urinaire demeure, elle tend vers 100 %. - Le germe le plus fr quemment rencontr chez la femme g e, en ville comme l'h pital est Escherichia coli. Chez l'homme, on retrouve plus couramment Escherichia coli au domicile et Proteus mirabilis en milieu hospitalier.

3 Les infections poly-microbiennes, symptomatiques ou non, repr sentent 10 25 % des cas. Sur cath ter, les germes sont souvent multi-r sistants du fait de nombreux traitements antibiotiques ant rieurs. La contamination se fait par la flore rectale ou lors de manipulations exog nes. Les principaux germes rencontr s figurent en Annexe 1. MORBIDITE/MORTALITE. Il existe peu d' tudes sur la morbidit des infections urinaires car elle est difficile valuer lors d'un s jour hospitalier en raison des polypathologies et autres infections qui peuvent entra ner le d c s. Le r le de la bact riurie asymptomatique dans la morbidit g nito-urinaire chez les sujets g s en institution est faible en comparaison de sa pr valence lev e. Il n'y a pas d'argument pour un lien causal entre bact riurie asymptomatique et mortalit dans la population g e dans les derni res tudes. Les infections urinaires sont davantage un marqueur de maladie qu'une cause d'augmentation de la mortalit.

4 La mortalit de la py lon phrite est faible si la prise en charge adapt e est pr coce. C'est cependant la cause la plus fr quente de septic mie et de choc infectieux chez le sujet g . Les d c s par septic mie . point de d part urinaire correspondent moins de 10 % des d c s totaux. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES AVEC L'AGE. - Chez l'homme, l'activit bact ricide du fluide prostatique est moindre mais la pertinence de son 2002 Successful Aging SA. action sur la bact riurie est hypoth tique. - Chez la femme, en pr -m nopause, les lactobacilles pr sents dans le vagin ont un r le sur l'acidit . vaginale et de d fense contre les germes uro-pathog nes. Apr s la m nopause, la diminution de l'impr gnation oestrog nique entra ne une r duction du nombre de ces lactobacilles et une l vation du pH responsable d'une colonisation vaginale par Escherichia coli et autres ent robact ries. De m me, l'ur tre f minin est plus court et expose la femme davantage d' infections urinaires par colonisation gastro-intestinale.

5 Le risque de survenue d'une infection urinaire est donc plus lev chez la femme que chez l'homme. LE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE. - La bandelette urinaire est un bon test de d pistage, de r alisation facile aussi bien en ville qu' . l'h pital chez des sujets continents. Aucune donn e n'existe pour une validation de son utilisation chez les incontinents lors du recueil des urines sur un bassin ou dans les protections. Une bandelette urinaire n gative limine le diagnostic d'infection urinaire et sa positivit aux nitrites et/ou aux leucocytes doit faire pratiquer un examen cyto-bact riologique des urines (ECBU). - Le recueil des urines est souvent difficile chez le sujet g notamment lorsqu'il pr sente des handicaps neurologiques, articulaires, visuels ou encore lorsqu'il existe une d mence, une grabatisation ou une incontinence. En ville, le recueil peut s'effectuer au domicile du patient pour plus de confort.

6 L'utilisation d'un p nilex chez un patient incontinent permet d'obtenir des urines dans un syst me st rile mais le risque de contamination n'est pas n gligeable. Le recours au sondage aller-retour est parfois la seule solution pour obtenir un ECBU de qualit . - Le diagnostic bact riologique est affirm , comme chez l'adulte jeune, par la pr sence d'une bact riurie comprenant au moins 105 cfu/ml et d'une leucocyturie sup rieure 104/ml. Toutefois certains patients g s pr sentant des signes cliniques avec un taux de 103 cfu/ml sont consid r s comme porteurs d'une infection symptomatique. De m me, lorsque le patient a une sonde demeure ou qu'il pr sente une infection urinaire compliqu e, un taux de 103 105 germes/ml est consid r comme significatif. Enfin, 90 % des sujets g s pr sentant une bact riurie asymptomatique ont une leucocyturie associ e et 30 % des sujets non bact riuriques, en institution, ont une leucocyturie.

7 Il para t donc difficile de raisonner sur la pr sence de leucocytes pour diff rencier une simple colonisation d'une infection. La pr sence de levures signe souvent un traitement antibiotique r cent. LE DIAGNOSTIC CLINIQUE. La bact riurie peut tre asymptomatique et de d couverte fortuite. Cependant, de nombreux signes cliniques permettent d'orienter le clinicien. La bact riurie: - Elle peut tre asymptomatique. Cette situation est tr s fr quente, notamment chez la femme g e et en institution. Elle se d finie par la pr sence l'ECBU d'une bact riurie sans signes cliniques, v sicaux ou g n raux, ni biologiques d'infection. Dans cette population, la bact riurie asymptomatique est le plus souvent transitoire, les cultures urinaires tant variablement positives ou n gatives. Une bact riurie permanente est exceptionnelle. - Les infections urinaires symptomatiques se pr sentant sous l'aspect clinique d'un tableau de cystite aigu ou de py lon phrite typique sont rarement observ es chez la personne g e.

8 Les sympt mes peuvent tre non ressentis ou non exprim s. La plupart du temps, les signes v sicaux sont absents et les signes cliniques retrouv s sont peu vocateurs. Il faut alors rechercher des facteurs pr disposants. Lors d'une infection urinaire basse, on peut retrouver une imp riosit , l'apparition d'une incontinence r cente, une agitation et des urines troubles, naus abondes parfois h maturiques. Les infections parenchymateuses se traduisent par la pr sence de signes g n raux d'intensit variable comme une f bricule ou une hypothermie, des douleurs abdominales d'allure pseudo-chirurgicales, des douleurs lombaires, une asth nie, une confusion, une alt ration de l' tat g n ral, une somnolence ou un pisode de vomissements. Dans 20 % des cas, des signes pulmonaires ou digestifs pr dominent. Il est alors difficile de rattacher ce tableau infectieux une origine urinaire. De m me, il ne faut pas m conna tre 2002 Successful Aging SA.

9 Une chol cystite, une sigmo dite ou une pneumopathie sous pr texte d'un ECBU positif. L' chographie r nale voire le scanner abdominal aident au diagnostic en retrouvant des images de py lon phrite, d'abc s r nal ou un obstacle. Chez l'homme, la prostatite aigu n'est pas diff rente de celle de l'adulte jeune mais elle est souvent secondaire un geste local. Le patient pr sente une dysurie, une pollakiurie et une prostate douloureuse au toucher rectal. L encore, les signes sont parfois discrets. La prostatite se r v le alors par un choc infectieux ou une orchi- pididymite torpide chez le sujet ayant b n fici par exemple d'un cath t risme urinaire prolong . L'existence d'une r tention aigu d'urines contre-indique le sondage par voie ur trale et n cessite alors un drainage par voie sus-pubienne. Les infections urinaires r p tition sont d finies par l'existence d'au moins trois pisodes de bact riuries symptomatiques durant l'ann e.

10 Il s'agit soit de rechutes soit de r cidives. La rechute : Elle se d finit par la r apparition du m me germe dans les urines, plus de 2 semaines apr s leur st rilisation par un traitement adapt . Il faut alors s'assurer que le traitement initial a t bien conduit et si c'est le cas, rechercher une cause par la r alisation d'explorations de l'appareil uro-g nital : valuation de la fonction r nale, r alisation d'une chographie r nale et pelvienne la recherche de calculs, diverticules v sicaux, calcifications prostatiques, abc s r nal, ou de signes voquant une py lon phrite. Chez l'homme g , la prostatite chronique favorise les rechutes d' infections urinaires . La r cidive : Il s'agit d'une nouvelle infection urinaire, apr s radication du germe pr c dent, dans un d lai d'au moins quatre semaines apr s st rilisation des urines. La r infection se fait par un germe diff rent ou par le m me germe mais pr sentant un s rotype diff rent.