LESIONES MEDULARES AGUDAS

1 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (620) 645 - 652, 2016 Yazm n Brenes Rojas* LESIONES MEDULARES AGUDASNEUROLOG Atheir quality of life. Diagnostic methods are improving and now new methods are been incorporated for assesment in the severity of the injury. This review explains about the generalities of the subject, current forms of diagnosis and management, among others. INTRODUCCI NLas LESIONES MEDULARES y sus consecuencias han representado un importante impacto a la sociedad y econom a de los pa ses desarrollados y no desarrollados en general, teniendo fuertes consecuencias en los individuos afectados y sus familias. Se ha valorado los gastos por persona entre 28-55 millones de colones en Costa Rica.

2 En Estados Unidos se cree que existen entre 183000 a 230000 millones de personas con LESIONES MEDULARES , donde se reportan cerca de 100000 casos nuevos por a o, cuya causa principal son los accidentes de tr nsito representando un , seguido por actos de violencia en general entre un 5-29%; ca das (17-21%), y actividades recreativas (7-16%).7,14La edad promedio de sufrir de una lesi n medular es a os, donde hay una mayor frecuencia entre edades de 15-25 a os, siendo SUMMARYA cute spinal cord injuries are one of the most studied topics actually, the discapacity generated in patiens has coursed investigations to find a definite cure still hasn t found. Despite of this, new guidelines have been improving in acute spinal trauma, the pathophysiology of these patients has been clarified and new methods of classification are established for an optimal and appropriate management according to each patient.

3 Currently exist rehabilitation programs where the individual rejoins society, and are helped to perform their daily activities and improve * Medico MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA646en mayor cantidad varones, en una relaci n 4:1 en comparaci n con el sexo femenino. Las LESIONES traum ticas ocurren a nivel cervical en un , a nivel tor cico en el de los casos y lumbar en La prevalencia de LESIONES no traum ticas no ha sido estimada por las distintas causas, sin embargo se estima que si se tomaran en cuenta, el n mero ser a much simo mayor. Las LESIONES secundarias a deportes, ca das y la mitad de LESIONES por arma blanca resultan en tetraplej a. Las LESIONES completas se presentan mas com nmente en casos por violencia.

4 Las LESIONES tor cicas por lo general resultan ser completas y entre m s bajo el nivel de lesi n, tienden a ser ,14 PATOFISIOLOG ALa lesi n primaria traum tica a la m dula espinal se da como resultado del impacto mec nico por las fuerzas de tracci n, llevando a compresi n aguda del canal espinal y tejido neural del SNC Y SNP por fragmentos seos desplazados y fracturados, restos del disco intervertebral, LESIONES ligamentarias o por da o directo a la m dula. La lesi n medular transeccional completa es rara, ocurre por energ a rotacional intensa, fuerzas de traslape o da o directo. Las contusiones MEDULARES y LESIONES difusas por extensi n axonal ocurren como consecuencia de da o directo primario a c lulas En cuesti n de horas hay microhemorragias en la sustancia gris y r pidamente la m dula abarca todo el canal medular,iniciando la lesi n secundaria, que va evolucionando con el tiempo en un deterioro progresivo.

5 La isquemia de la lesi n secundaria ocurre cuando el edema supera la presi n sangu nea. Se pierde la autorregulaci n de la presi n, provocando shock neurog nico que lleva a shock sist mico, aumentando la isquemia y el da o por liberar m s sustancias t xicas, lo que enlentece o bloquea la propagaci n de los Tabla 1. Causas no traum ticas de LESIONES medulares7 Panel 1: Non-traumatic causes of spinal - cord lesionsCauseDisorderCongenital and developmentalCerebral palsy, dysraphism, diastematomyelia, spina bifidaDegenerative CNS disordersAmyotrophic lateral sclerosis, Friedreich`s ataxia, hereditary spastic paraparesis, infantile neuroaxona dystrophy, Pelizaeus-Merzbacher disease , Canavan`s disease , spinal muscular atrophyGenetic and metabolicGlutathione, b-methylcrotonylglycinuria, gangliosidosis, myelin protein zero, adrenomyeloneuropathy, abetaliproteinaemia, vitamin B12 deficiencyInfectiousMost can cause transverse myelitis: viral (herpes simplex virus, varicella-zoster virus, cytomegalovirus human T cell leukaemia virus-1, HIV, poliovirus); bacterial (Pott`s disease , Mycobacterium spp).

6 Fungal (Crytococcus spp); parasitic (Toxoplasma gondii, Schistosoma mansoni)InflammatoryMultiple sclerosis, transverse myelitisIschaemicArterial vs venous: aortic dissection, cardiac arrest, systemic hypotension, atherosclerosis, thrombosis, embolism, iatrogenic (aortic repair), arteriovenous malformationsPost-injury sequelaeDelayed functional loss, syringomyeliaRheumatological and degenerativeSpondylolysis, stenosis, disc disease , Paget`s disease , rheumatoid arthritis, posterior longitudinal ligament ossificationToxicMethotrexate, cytosine arabinoside, radiarionTumoursPrimary and metastatic (intramedullary and extramedullary)CNS = central nervous system647 BRENES: LESIONES MEDULARES AGUDAS potenciales de acci n en los axones, contribuyendo al shock espinal adem s. Los axones y c lulas da adas liberan sustancias como el glutamato, clave en el proceso disruptivo llamado excitotoxicidad, proceso que da a tanto neuronas como ,6 La respuesta inflamatoria es mediada por neuroinflamaci n, generando una neurodegeneraci n y citotoxicidad progresiva.

7 Las c lulas MEDULARES son activadas en respuesta al impacto del trauma, estimulando una respuesta neuroinflamatoria, mediada por factores proinflamatorios, citoquinas, quimiot cticos y activaci n de productos t xicos, generando transmigraci n de las c lulas inflamatorias hemat genas como neutr filos, macr fagos y linfocitos dentro del SNC da ,6 Los leucocitos infiltrados aumentan la respuesta inflamatoria al liberar neurotoxinas locales, que provocan en conjunto p rdida de la barrera hematoencef lica por un aumento de la permeabilidad, llevando a fuga de mol culas sist micas t xicas (metaloproteasas de la matriz entre otros) en el espacio subaracnoideo en el sitio de lesi n.

8 Este ciclo inflamatorio termina en edema medular, expansi n de la lesi n primaria y muerte del tejido nervioso. El edema puede extenderse y enlentecer o bloquear la propagaci n de los potenciales de acci n en los axones; la liberaci n de glutamato favorece la liberaci n de sustancias t xicas y radicales libres, da ando en gran cantidad los oligodendrocitos, lo que explica que los axones sean incapaces de transmitir impulsos por la falta de mielina, y eventualmente llevar a la muerte celular de las mismas ,6 CLASIFICACI N Y EVALUACI NLa valoraci n de un examen neurol gico completo es de alta importancia para su clasificaci n y pron stico. Cerca de la mitad de las LESIONES MEDULARES se acompa an de LESIONES encef licas, por lo tanto debe evaluarse el estado mental, nervios craneales, funci n motora y Existen varias clasificaciones seg n distintos puntos de vista.

9 En 1982 se introdujo la escala de ASIA (Asociaci n Americana de Lesi n Medular, siglas en ingl s), a la que se le incorpor la escala de frankel, con grados de A-E, donde se introduce adem s la valoraci n motora de 10 grupos musculares (C5-T1, y L2-S1), funci n sensitiva como tacto simple, dolor y 29 dermatomas (C2-S5), con lo que se deber a definir si la lesi n es completa o incompleta, zona neurol gica afectada, tetraplej a, tetraparesia, paraplejia o paraparesia o s ndromes cl nicos de lesi n incompleta. Se incluyo adem s unir S4/S5 en un nico dermatoma, en el cual la preservaci n de sensibilidad en ste dermatoma es el principal signo para descartar lesi n completa, junto con el reflejo bulbocavernoso intacto y control esfinteriano ntegro.

10 Se puede clasificar seg n el nivel neurol gico, refiri ndose al segmento m s caudal de la m dula espinal que tiene funci n sensitiva y motora normal bilateral. El nivel sensitivo se refiere al nivel m s caudal de preservaci n de la funci n sensitiva al igual que Tabla 2. Escala de ASIA7 Panel 2: ASIA impairment scaleGradeDescriptionAComplete: no sensory or motor function preserved in ther sacarl segments S2-S5 BIncomplete: sensory but not motor function preserved below the neurological level and extending through the sacral segment S4-S5 CIncomplete: motor function preserved below the neurological level; most key muscle have a grade 3 DIncomplete: motor function preserved below the neurological level; most key muscle have a grade 3 ENormal mortor and sensory functionREVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA648el nivel motor con preservaci n m s caudal de la funci n motora.