Prise en charge de la fibrillation atriale en ... - SFMU

1 Ann. Fr. Med. Urgence . DOI RECOMMANDATIONS / RECOMMANDATIONS. Prise en charge de la fibrillation atriale en m decine d'urgence. Recommandations de la Soci t fran aise de m decine d'urgence en partenariat avec la Soci t fran aise de cardiologie Management of Atrial fibrillation in Emergency Medicine. French Society of Emergency Medicine (SFMU) Guidelines with the Contribution of the French Society of Cardiology (SFC). P. Taboulet J. Duchenne H. Lefort C. Zanker P. Jabre J. M. Davy J. Y. Le Heuzey O. Ganansia et les membres de la commission des r f rentiels de la SFMU*. Re u le 1er juillet 2015 ; accept le 16 juillet 2015. SFMU et Lavoisier SAS 2015. P. Taboulet P. Jabre Service des urgences, h pital Saint-Louis, Samu de Paris, centre hospitalier universitaire 1, avenue Claude-Vellefaux, F-75010 Paris, France Necker enfants-malades, Assistance publique H pitaux de Paris, e-mail : 149, rue de S vres, F-75015 Paris, France J. Duchenne Davy P le de m decine d'urgence, de m decine pr ventive P le c ur poumons, centre hospitalier r gional universitaire et d'addictologie, centre hospitalier Henri-Mondor d'Aurillac, Arnaud-de-Villeneuve, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 50, avenue de la R publique, F-15000 Aurillac, France F-34295 Montpellier, France H.

2 Lefort Le Heuzey Service m dical d'urgence, brigade de sapeurs-pompiers de Paris, Service de cardiologie, groupe hospitalier h pital europ en 1, place Jules-Renard, F-75017 Paris, France Georges-Pompidou, universit Ren -Descartes, 20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France C. Zanker Service des urgences, groupe hospitalier h pital europ en O. Ganansia Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, Service des urgences, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, F-75015 Paris, France 185, rue Raymond-Losserand, F-75014 Paris, France *Membres de la commission des r f rentiels de la Soci t fran aise de m decine d'urgence (SFMU). Aurore Armand Perroux (Angers), Jean Pierre Bal Dit Solier (Aulnay sous Bois), ric Cesareo (Lyon), Pierre G raud Claret (N mes), Benjamin Dahan (Paris), Jean Philippe Desclefs (Corbeil Essonnes), Fran ois Dolveck (Garches), Jonathan Duchenne (Aurillac), Olivier Ganansia (Paris), Aur lie Gloaguen (Dijon), Didier Honnart (Dijon), Hugues Lefort (Paris), Maxime Maignan (Grenoble), Micka l Martinez (Montbrison), Patrick Miroux (Angers), Christophe Perrier (Clermont Ferrand), Fatima Rayeh Pelardy (Poitiers), Djamila Rerbal (Lyon), Christophe Rothmann (Metz), Nicolas Segal (Paris), Guillaume Valdenaire (Bordeaux), Julien Vaux (Cr teil), Alain Vialon (Saint tienne), Caroline Zanker (Paris).

3 2 Ann. Fr. Med. Urgence . Introduction lors de l'initiation si la cadence ventriculaire est mal tol - r e en raison d'une conduction naturelle rapide au niveau La fibrillation atriale (FA) est d finie par une activit du n ud atrioventriculaire (AV), d'une conduction anor- lectrique anarchique et rapide du myocarde atrial. Cette male par un faisceau accessoire ou en raison d'une anoma- arythmie r sulte de multiples foyers ectopiques dou s lie associ e (ex. : r tr cissement aortique, cardiomyopathie d'auto matismes anormaux au sein des oreillettes ou des hypertrophique ou maladie vasculaire c r brale). En fait, veines pulmonaires et de nombreux microcircuits de r en- de nombreux patients restent asymptomatiques, et c'est une tr e en rapport avec des plages de fibrose [1]. irr gularit des battements cardiaques ou un lectrocardio- La pr valence de la FA est faible avant 40 ans (< 0,5 %), gramme (ECG) syst matique qui r v lent la FA. L'histoire mais elle augmente 5 % apr s 65 ans et atteint 10 % apr s naturelle de la FA est de progresser depuis des pisodes 80 ans [1].

4 Elle est major e en cas de cardiopathie et avec courts et rares vers des pisodes plus longs et fr quents. Le l' volution de celle ci. Dans un service d'urgence (structure passage d'une FA vers une autre tachycardie atriale (flutter des urgences ou SU), la pr valence varie entre 0,5 et 3,2 % ou tachycardie atriale ) n'est pas rare et inversement. selon les m thodes d'analyse pro ou r trospectives, la La FA entra ne galement une stase du flux sanguin dans population (urgences m dicales strictes ou m dicotrauma- l'oreillette, en particulier dans l'auricule gauche, lieu de for- tologiques) et les syst mes de sant [2 4]. Cette pr valence mation pr f rentiel d'un thrombus. Le risque thromboembo- augmente sensiblement depuis 20 ans [5,6]. Le ratio des lique est minime avant la 48e heure chez la plupart des patients formes chroniques/r centes (< 48 heures) est compris entre [1]. Le retour en rythme sinusal, spontan (conversion) ou 4/1 [4] et 2/1 [2,7,8]. La Prise en charge d'une FA r cente provoqu (cardioversion), s'accompagne d'une reprise des est donc fr quente en m decine d'urgence hospitali re, plus contractions atriales qui favorisent dans les 30 jours la migra- rare en pr hospitalier [9].

5 Tion d'un thrombus intra atrial ventuel (embolie de r gula- Les FA sont habituellement secondaires la coexistence risation) dans la circulation syst mique. Plus l'arythmie se d'un substrat tissulaire (zones d'inflammation ou de fibrose prolonge, plus le risque de thrombose intra atriale augmente. que l'on rencontre au cours des cardiopathies aigu s ou Ce risque est maximal entre le troisi me et le dixi me jour chroniques) et d'un facteur d clenchant. Les FA isol es [12,13]. D'autres facteurs favorisants de thrombus existent, repr sentent environ 3 % des FA [10] et surviennent chez telles l'inflammation ou la dysfonction endoth liale, expli- un sujet de moins de 60/65 ans, sans hypertension art rielle quant que la relation temporelle ne soit pas univoque entre (HTA) et sans histoire clinique ou anomalie chographique acc s de FA et survenue d'embolie. en faveur d'une maladie cardiovasculaire [1]. Elles touchent La FA peut se r v ler par une embolie p riph rique, en pr f rentiellement l'homme de 30 50 ans et sont de m ca- particulier c r brale.

6 Ainsi, les patients en FA ont un risque nisme plut t vagal, c'est dire d clench es en p riode cinq fois plus lev de faire un AVC, et 20 % des AVC sont nocturne, au cours de la digestion ou apr s une Prise d'al- attribu s une FA [1]. N anmoins, le risque embolique cool [11]. Elles sont parfois adr nergiques , c'est dire varie en fonction de facteurs de risque thromboembolique d clench es par l'effort. Leur pronostic est b nin, et le personnels. L'AVC embolique est plus s v re que ceux dus risque d'accident embolique c r bral est tr s faible [10]. un autre m canisme. Il est g n ralement de type isch - Le substrat d'une FA isol e tant fr quemment situ dans mique, parfois h morragique. les veines pulmonaires, une ablation est parfois propos e La FA peut aggraver une dysfonction ventriculaire et comme traitement curatif. d clencher des pisodes d'insuffisance cardiaque aigu , La FA est responsable de contractions non coordonn es voire une cardiomyopathie rythmique si elle reste rapide et inefficaces de l'oreillette.

7 Cela s'accompagne d'une et prolong e plusieurs semaines ou mois [1]. Elle entra ne r duction du volume d' jection ventriculaire (de 5 15 %) une majoration du risque d'hospitalisation, de d c s et une par perte de la systole atriale et d synchronisation de la r duction de la qualit de vie. r ponse ventriculaire. Cette r duction est d'autant plus mar- La Soci t europ enne de cardiologie (ESC) publie r gu- qu e que la cadence ventriculaire est rapide, la compliance li rement des recommandations pour la Prise en charge ventriculaire r duite (sujet g , HTA, cardiopathie) et qu'il d'une FA. Ces recommandations reposent sur une classifi- existe des troubles de conduction intraventriculaire fr - cation qui distingue : quence d pendant [1]. la FA inaugurale (premier acc s) ;. Les formes aigu s peuvent se manifester par des symp- la FA paroxystique (si l'acc s se termine sponta- t mes li s une tachycardie (palpitations, malaise ou n ment en moins de sept jours, g n ralement moins douleur angineuse), une insuffisance cardiaque (dyspn e, de 48 heures) avec souvent des r cidives entrecoup es d me des membres inf rieurs) ou une complication d' pisodes en rythme sinusal.

8 Thromboembolique (accident vasculaire c r bral [AVC], la FA persistante (si l'acc s persiste plus de sept embolie art rielle syst mique). Une syncope est possible jours) n cessitant un choc lectrique ou un traitement Ann. Fr. Med. Urgence 3. pharmacologique pour tre r duite, avec souvent des Diagnostic l' lectrocardiogramme r cidives entrecoup es d' pisodes en rythme sinusal ;. la FA permanente (dur e sup rieure un an, la cardio- Le diagnostic de FA doit tre confirm par un enregistre- version est inefficace ou non envisag e). ment de l'activit lectrique du c ur, en g n ral un ECG. Ces recommandations diff rent selon la tol rance, le ter- en m decine d'urgence (ESC, classe I) [1]. Les crit res dia- rain, l'existence d'un m canisme d clenchant et le carac- gnostiques ECG [1] sont : des intervalles R R absolument irr guliers (arrhyth . t re valvulaire ou non de la FA [14]. La FA valvulaire est d finie de fa on restrictive par l'existence d'une valve mia absoluta ou arythmie compl te), tout le long du trac.

9 Mitrale soit rhumatismale, soit m canique [15] et de fa on ECG ou pendant au moins 30 secondes sur une bande de largie par une st nose mitrale rhumatismale ou toute pro- rythme ;. des ondes P non distinctes. L'activit atriale , lorsqu'elle th se valvulaire [1]. Ces recommandations s'appliquent galement aux cas de flutter et de tachycardie atriale . est visible, se traduit par une sinuso de irr guli re ou La Soci t fran aise de m decine d'urgence (SFMU), en quelques ondes P de formes irr guli res, mieux vues en partenariat avec la Soci t fran aise de cardiologie (SFC), d rivations DI DII et V1 ;. la fr quence atriale est irr guli re et tr s rapide, c'est dire a d cid d'adapter ces recommandations aux situations ren- contr es en m decine d'urgence, que ce soit dans un cadre sup rieure 300 par minute. pr hospitalier ou hospitalier. Nous pr sentons en priorit La fr quence et la largeur des complexes QRS d pendent les recommandations de l'ESC [1,14,16,17] et celles de de la qualit de conduction dans le n ud AV et le syst me l'American Heart Association [18] quand elles sont com- d'His Purkinje.

10 La fr quence ventriculaire est g n ralement pl mentaires. Enfin, nous formulons des recommanda- rapide lors de l'initiation ( 120 battements par minute tions d'experts SFMU, en partenariat avec la SFC, dans le [bpm], parfois > 250 bpm), mais elle peut tre normale dans domaine sp cifique de la m decine d'urgence en France. les formes chroniques, voire lente en cas d'alt ration de la Toutes les recommandations sont formul es selon leur conduction AV. Elle peut tre r guli re et lente avec des classe (Tableau 1). complexes QRS fins ou larges, en cas de bloc AV de haut degr (d g n ratif ou m dicamenteux) avec respectivement un rythme d' chappement jonctionnel ou ventriculaire. Les Diagnostic, bilan et stratification du risque complexes QRS d'origine atriale sont g n ralement fins, mais ils peuvent tre larges en cas de bloc de branche ou Le diagnostic de FA doit tre voqu devant des symp- de conduction AV par un faisceau accessoire (syndrome de t mes vari s comme des palpitations, un malaise, une dys- Wolff Parkinson White).