RECOMMANDATION SUR L’ANESTHESIE DU SUJET …

1 Recommandations Formalis es d'Experts RECOMMANDATION SUR L'ANESTHESIE DU SUJET AGE : L'EXEMPLE DE FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR GUIDELINES ON ELDERLY ANESTHESIA: THE EXAMPLE OF THE HIP FRACTURE SFAR Soci t Fran aise d'Anesth sie et de R animation Soci t s associ es SFGG, SFPC, et SOFCOT Soci t Fran aise de G riatrie et G rontologie Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique Soci t Fran aise de chirurgie orthop dique Organisateurs et coordonnateur d'experts SFAR : Fr d ric Aubrun Groupe d'experts de la Soci t Fran aise d'Anesth sie et de R animation (SFAR)1, de la Soci t Fran aise de chirurgie orthop dique (SOFCOT-orthog riatrie)2, de la Soci t . Fran aise de G riatrie et G rontologie (SFGG)3, de la Soci t Fran aise de Pharmacie Clinique (SFPC)4, Groupe d'experts neuro-g riatres,5 d'experts nephro-g Fr d ric Aubrun1, Groupe Hospitalier Nord, Hospices Civils de Lyon. Christophe Baillard1, H pitaux Universitaires Paris Centre, H pital Cochin, Paris Jean Baptiste Beuscard6, CHU et Universit de Lille.

2 Val rie Billard1, Institut Gustave Roussy, Villejuif Jacques Boddaert3, Groupe Hospitalier Piti Salpetri re, AP-HP, Paris. Eric Boulanger6, CHU et Universit de Lille Nicolas Dufeu1, CHU Nord, AP-HM, Marseille. Arnaud Friggeri1, Groupe Hospitalier Sud. Hospices Civils de Lyon. Fr d ric Khiami2 Groupe Hospitalier Piti Salpetri re, AP-HP, Paris. 1 Pierre Krolak Salmon5, Institut du Vieillissement, Centre M moire Ressources Recherche, Hospices Civils de Lyon Philippe Merloz2, CHU de Grenoble Vincent Minville1, CHU de Toulouse Serge Molliex1 CHU de Saint Etienne Christelle Mouchoux 4-5, Institut du Vieillissement. Pharmacie clinique, Equipe DYCOG - CRNL, Hospices Civils de Lyon Laure Pain1 CHRU de Strasbourg Vincent Piriou1, Groupe Hospitalier Sud. Hospices Civils de Lyon. Matthieu Raux1, Groupe Hospitalier Piti Salpetri re, AP-HP, Paris Fr d rique Servin1 H pital Bichat, AP-HP, Paris Groupe de Lecture : Comit des R f rentiels clinique de la SFAR : Dominique Fletcher (pr sident), Lionel Velly (secr taire), Julien Amour, G rald Chanques, Vincent Compere, Philippe Cuvillon, Fabien Espitalier, Marc Garnier, Etienne Gayat, Herv Quintard, Bertrand Rozec, Emmanuel Weiss.

3 Conseil d'Administration de la SFAR : Francis Bonnet (Pr sident), Bassam Al Nasser, Pierre Albaladejo, Christian-Michel Arnaud, Marc Beaussier, Herv Bouaziz, Julien Cabaton, Xavier Capdevila, Marie-Paule Chariot, Marie-Laure Cittanova Pansard, Jean-Michel Constantin, Laurent Delaunay, Alain Delbos, Claude Ecoffey, Jean-Pierre Estebe, Marc Gentili, Olivier Langeron, Pierre Lanot, Marc Leone, Luc Mercadal, Jean-Christian Sleth, Benoit Tavernier, Eric Viel, Paul Zetlaoui. Texte valid par le Conseil d'Administration de la SFAR (29/06/2017). Auteur pour correspondance : Fr d ric Aubrun, Anesth sie R animation Douleur, Hospices Civils de Lyon, Universit Lyon 1. Groupement Hospitalier Nord. H pital Croix-Rousse 103, grande rue de la Croix-Rousse 69317 LYON Cedex 04. E-mail : 2 Introduction Les sujets g s de plus de 80 ans constituent la population qui augmente le plus rapidement dans les pays d velopp s.

4 On estime que 16% de la population fran aise aura plus de 85 ans en 2020. Une des cons quences du vieillissement de la population est l'augmentation du nombre de patients qui b n ficient d'un geste sous anesth sie locale, loco-r gionale, g n rale ou encore sous s dation. La prise en charge p riop ratoire d'un patient g , tr s g , voire d'un centenaire est significativement diff rente de celle d'un patient jeune du fait de modifications physiologique et pharmacologiques li es l' ge avanc . Il tait donc l gitime de r unir un groupe d'experts issus de plusieurs Soci t s savantes afin de tenter de r pondre des questions cruciales sur la gestion de l'ensemble des patients g s et donc vuln rables. Il faut toutefois distinguer diff rents profils de personnes g es pour lesquelles l' valuation des risques et des besoins periop ratoires seront bien diff rents, ge identique. Ils sont tous g s mais il faut diff rencier : - Les Vigoureux ou Robustes en vieillissement r ussi.

5 Ils sont autonomes avec peu de comorbidit s associ es et ne pr sentent que des modifications physiologiques et pharmacologiques li es leur ge [1]. - Les Fragiles Ils ressemblent aux robustes l' tat basal, mais avec une perte plus marqu e des r serves disponibles en cas d'augmentation des besoins. Ils sont donc . plus haut risque de mortalit , de s quelles ou d' volution vers la d pendance en cas d' v nement intercurrent (confusion, chute, infection ). Cependant, le d pistage de cette fragilit , associ une prise en charge active physique, cognitive, nutritionnelle et sociale (incluant la prise en charge des troubles de la vue et de l'audition) permet de limiter les cons quences de cette fragilit sur le devenir postop ratoire. - Les d pendants-polypathologiques repr sentent l'essentiel de la population dite G riatrique. L'identification des comorbidit s et des d pendances participe . l' valuation des risques de fa on souvent plus importante que l' ge lui-m me, et permet de mettre en balance ces risques avec les b n fices attendus de l'intervention propos e.

6 Afin d'illustrer le travail, le groupe a choisi de prendre pour exemple une des interventions les plus fr quentes chez le SUJET g , savoir la fracture de l'extr mit sup rieure du f mur (FESF). La FESF est une pr occupation de sant publique et constitue un poste budg taire majeur. On estime qu'en 2050, l' chelle mondiale, 4,5 millions de personnes seront victimes d'une FESF. En France, la FESF concerne plus de 65 000 personnes par an, et avec le vieillissement de la population, ce chiffre pourrait atteindre 150 000 en 2050. Ce mod le est donc pertinent pour d finir, l'appui de la m thode GRADE [2], des recommandations de prise en charge per et postop ratoires. M thodologie La m thode de travail utilis e pour l' laboration des recommandations est la m thode GRADE . Cette m thode permet, apr s une analyse quantitative de la litt rature de d terminer s par ment la qualit des preuves, c'est- -dire une estimation de la confiance que l'on peut avoir dans l'analyse de l'effet de l'intervention et d'autre part un niveau de 3 RECOMMANDATION .

7 La qualit des preuves est r partie en quatre cat gories : Haute : les recherches futures ne changeront tr s probablement pas la confiance dans l'estimation de l'effet. Mod r e : les recherches futures changeront probablement la confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier l'estimation de l'effet lui-m me. Basse : les recherches futures auront tr s probablement un impact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modifieront probablement l'estimation de l'effet lui-m me. Tr s basse : l'estimation de l'effet est tr s incertaine. L'analyse de la qualit des preuves est r alis e pour chaque tude puis un niveau global de preuve est d fini pour une question et un crit re donn . La formulation finale des recommandations sera toujours binaire soit positive soit n gative et soit forte soit faible : Forte : Il faut faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-). Faible : Il faut probablement faire ou ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-).

8 La force de la RECOMMANDATION est d termin e en fonction de facteurs cl s, valid e par les experts apr s un vote, en utilisant la m thode Delphi et GRADE Grid. Estimation de l'effet. Le niveau global de preuve : plus il est lev , plus probablement la RECOMMANDATION sera forte. La balance entre effets d sirables et ind sirables : plus celle-ci est favorable, plus probablement la RECOMMANDATION sera forte. Les valeurs et les pr f rences : en cas d'incertitudes ou de grande variabilit , plus probablement la RECOMMANDATION sera faible ; ces valeurs et pr f rences doivent tre obtenues au mieux directement aupr s des personnes concern es (patient, m decin, d cisionnaire). Co ts : plus les co ts ou l'utilisation des ressources sont lev s, plus probablement la RECOMMANDATION sera faible. Pour faire une RECOMMANDATION , au moins 50 % des participants ont une opinion et moins de 20 % pr f re la proposition contraire.

9 Pour faire une RECOMMANDATION forte, au moins 70% des participants sont d'accord (note comprise entre 7 et 10). Pour certaines questions, l'existence de plusieurs tudes et/ou de m ta-analyses de qualit . m thodologique correcte, la m thode GRADE s'appliquait en totalit et a permis d' mettre des recommandations. Si les experts ne disposaient pas d'une m ta-analyse permettant de r pondre la question, une analyse qualitative en suivant la m thode GRADE tait possible et une revue syst matique tait r alis e. Dans ce cas un avis d'expert t propos et valid si au moins 70% des experts taient d'accord avec la proposition. Enfin dans certains domaines, l'absence d' tudes r centes n'a pas permis d' mettre de recommandations. R f rences : [1] Griffiths R, Beech F, Brown A, Dhesi J, Foo I, Goodall J et al. Peri-operative care of the elderly 2014: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia.

10 2014;69 Suppl1:81-98. [2] Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006;129:174- 81. 4 Question 1 : Prise en charge pr op ratoire des patients Risque cardiovasculaire chez le SUJET g : l' valuation clinique et les examens compl mentaires cardiologiques. Il faut r aliser un score de Lee classique pour valuer le risque cardio-vasculaire. Grade 1+ (Accord FORT). Pour un score de Lee de Classe I, l'ECG est suffisant. Pour un score de Lee de classe > I chez des patients op r s d'une chirurgie risque majeur et dont la capacit . l'effort est difficilement valuable par l'interrogatoire, il faut probablement affiner le risque postop ratoire par le dosage de biomarqueurs et/ou par un test cardiopulmonaire. Grade 2+ (Accord FORT).