Recommandations Formalisées d'Experts Anesthésie …

1 Ces Recommandations formalis es actualisent la Conf rence d'Experts organis e par la Soci t Fran aise d Anesth sie et de R animation (SFAR) en 1997. L'actualisation a t jug e n cessaire car la Conf rence d Experts datait de plus de dix ans. Des volutions importantes sont apparues concernant le mat riel, les techniques et les m dicaments de l'anesth sie loco-r gionale (ALR) p Recommandations ont t labor es conform ment la m thodologie developp e par la SFAR et approuv e par l'Association des Anesth sistes R animateurs P diatriques d'Expression Fran aise (ADARPEF). Le pr sident du groupe d'Experts a t d sign conjointement par le Comit des R f rentiels de la SFAR et le Conseil d'Administration de l'ADARPEF. Il a constitu le groupe d experts en collaboration avec ce Comit et ce Conseil d' DES EXPERTSP. Courr ges, H pital Jeanne de Flandre, Lille (Pr sident);C.

2 Dadure, CHU Montpellier;C. Ecoffey, CHU Pontchaillou; Rennes (Secr taire);E. Giaufre, H pital Priv Clairval, R sidence du Parc, Marseille;F. Lacroix, H pital Timone Enfants Marseille;C. Lejus, CHU Nantes;JX. Mazoit, H pital du Kremlin Bic tre, Paris;G. Orliaguet, H pital Necker Enfants Malades, Paris;A. Pouyau, H pital Femme M re Enfant Lyon;F. Veyckemans, Cliniques universitaires Saint Luc THODOLOGIELes experts ont travaill seuls ou en sous groupes pour chaque question pos e. Ils ont labor les Recommandations apr s analyse et synth se de la litt rature m dicale. L'analyse a t conduite avec la m thodologie GRADE retenue par le Comit des R f rentiels de la SFAR et approuv e par le Comit Scientifique de l'ADARPEF lorsqu'elle semblait un premier temps, un niveau de preuve tait propos pour chaque r f rence bibliographique en fonction du type d' tude : haut niveau (essai randomis , m ta analyse), bas niveau ( tude tout ou rien , tudes contr l es de validation de tests diagnostiques, tudes prospectives de cohortes parall les, tudes prospectives expos s-non expos s , Recommandations Formalis es d'ExpertsAnesth sie loco r gionale en p diatrie tudes de cas-t moins) et tr s bas niveau (autres sources de donn es).

3 Dans un second temps, chaque niveau de preuve tait r valu en tenant compte de la qualit de l' tude (m thodologie, puissance statistique, pertinence et fiabilit des r ). l'issue de cette tape, l' tude pouvait soit tre exclue des sources documentaires pertinentes examiner, soit tre surcot e ou sous cot e de 1 ou 2 niveaux de preuve. Dans un troisi me temps, les tudes communes chaque crit re de jugement taient regroup es et un niveau de preuve globale fort, mod r , faible ou tr s faible tait d termin pour chacun des groupes en tenant compte du type des tudes, du niveau de preuve le plus lev , de la coh rence entre les diff rentes tudes et du caract re plus ou moins direct des absence de consensus entre les experts, en cas de preuve globale jug e trop faible ou en cas de non pertinence de la m thode GRADE (donn es scientifiques absentes ou peu nombreuses, r ponses des diff rents travaux disponibles indirectes ou ), les Recommandations ont fait l'objet d'un accord professionnel apr s cotation un ou plusieurs tours selon la m thode Groupe Nominal adapt e de la RAND/UCLA.

4 Les Recommandations qui font l'objet d'un tel accord professionnel expriment la prise de position un temps donn d'un groupe d experts dans un domaine pour lequel les pratiques s av rent peu ou mal codifi s valuation de la balance b n fice/risque, les Recommandations ont t class es en Recommandations fortes (il faut faire, il ne faut pas faire) et en Recommandations optionnelles (il est possible de faire, il faut probablement faire ou ne pas faire, les experts proposent de faire ou de ne pas faire, il faut penser ..). Une recommandation forte n'impose pas de prendre en charge tous les enfants de fa on identique, mais tente de refl ter un choix d cisionnel qui serait probablement celui de la majorit des praticiens comme celui de la majorit des parents correctement inform RECOMMANDATIONSI ntroductionL'actualisation int resse surtout la pratique de l'ALR chez le nouveau-n , le nourrisson et le petit enfant.

5 Chez les grands enfants et les adolescents, il faut probablement se rapprocher des Recommandations faites pour l'adulte. Les techniques d'infiltration du champ op ratoire n'ont pas t valu es. l'heure actuelle (2008 - 2009), l'ALR p diatrique a pour but de procurer une analg sie per et postop ratoire. Plus rarement, elle vise traiter un syndrome douloureux complexe ou une douleur canc reuse. Elle est tr s peu utilis e pour assurer uniquement la r alisation du geste chirurgical. Elle est le plus souvent associ e une anesth sie g n rale (AG) de compl ment et r alis e apr s l'induction de-celle N 1 : QUELS ANESTH SIQUES LOCAUX (ALx) CHOISIR ET QUELLES POSOLOGIES EN FONCTION DE L' GE, DE LA TECHNIQUE ET DE LA LOCALISATION (BLOCS CENTRAUX, BLOCS P RIPH RIQUES) ?1-1 Quels sont les ALx habituellement utilis s? Les ALx habituellement utilis s pour l'ALR p diatrique sont les ALx du groupe des amino Y a t-il des particularit s pharmacologiques chez l'enfant et ont-elles des implications pratiques?

6 Chez le nouveau n et le nourrisson, il faut utiliser des ALx moins concentr s que chez l'adulte. Chez l'enfant > 2 mois, il faut utiliser un volume d'ALx d'autant plus important par rapport au poids que l'enfant est jeune. Il faut r duire les posologies d'ALx chez l'enfant < 2 ans en raison d'une fr quence cardiaque de base lev e qui augmente la vuln rabilit la toxicit cardiaque des Alx. Chez l'enfant < 1 an, le risque de toxicit syst mique est renforc par des concentrations plasmatiques libres d'ALx lev es en relation avec un taux constamment faible de prot ines s riques. Ce risque est encore plus grand avant l' ge de 6 mois en raison de l'immaturit h patique, surtout en cas de r injections ou d'administration Qu'apportent les nouveaux ALx ? Les nouveaux ALx d'action longue, ropivacaine et l vobupivacaine sont moins toxiques pour le c ur.

7 Ils provoquent une analg sie d'intensit et de dur e quivalente celle de la bupivacaine rac mique. La ropivacaine provoque un bloc moteur moins intense que celui de la bupivacaine rac mique lors de la r alisation d'anesth sies caudales et d anesth sies p ridurales lombaires. La l vobupivacaine utilis e dans ces m mes indications provoque un bloc moteur moins intense que celui de la bupivacaine rac mique. Le bloc moteur est quivalent ou plus intense que celui de la QuelsALx choisir et quelles posologies en fonction de l' ge, de la technique et de la localisation ?1-4-1 Injection unique1-4-1-1 Anesth sie p ridurale ou caudale Il faut privil gier l'usage de la ropivacaine 2 mg/ml ou de la l vobupivacaine 2,5 mg/ml. En cas d'anesth sie caudale, il ne faut pas d passer une posologie de 2 mg/kg pour la ropivacaine ou la l vobupivacaine. En cas d'anesth sie p ridurale, il ne faut pas d passer une posologie de 1,7 mg/kg pour la ropivacaine.

8 En cas d'anesth sie p ridurale, il ne faut probablement pas d passer 1,7 mg/kg de l vobupivacaine. Il faut adapter le volume inject au niveau m tam rique :- Sch ma d'Armitage pour l'anesth sie caudale : 0,5 ml/kg pour atteindre les m tam res sacr s, 1 ml/kg pour atteindre les m tam res lombaires et 1,25 ml/kg pour atteindre les m tam res dorsaux inf Formule de Schulte Steinberg pour l'anesth sie p ridurale : volume par m tam re bloquer (ml) = 1/10eme de l' ge (ann es).1-4-1-2 Rachianesth sie Il faut probablement limiter l usage de la bupivacaine rac mique la pratique de la rachianesth sie. La posologie recommand e est 1 mg/kg de bupivacaine 0,5% chez l'enfant < 5 kg, 0,4 mg/kg chez l'enfant de 5 15kg et 0,3 mg/kg chez l'enfant > 15 Blocs p riph riques du tronc ou des membres Pour les blocs p riph riques du tronc ou des membres, il ne faut probablement pas injecter plus de 0,5 ml/kg de ropivacaine 2 mg/ml ou de l vobupivacaine 2,5 Entretien par administration continue (cath ter p rinerveux ou analg sie p ridurale) Pour l administration p ridurale continue de ropivacaine, il faut utiliser des concentrations 2 mg/ml chez l enfant et 1 mg/ml chez le nourrisson.

9 Il ne faut pas d passer une posologie de 0,20 mg/kg/h avant l' ge de un mois, 0,30 mg/kg/h avant l' ge de 6 mois et 0,40 mg/kg/h apr s l' ge de 6 mois. Il faut probablement appliquer des Recommandations identiques pour l administration p rinerveuse p riph rique continue de ropivacaine. En l'absence de donn es pharmacologiques suffisantes sur l'administration continue de l vobupivacacaine en p diatrie, il faut probablement l'administrer aux concentrations et aux posologies retenues pour la N 2 : QUELS ADJUVANTS POUR L'ALR CHEZ L'ENFANT ?2-1 clonidine Il ne faut probablement pas administrer plus de 2 g/kg de clonidine lors de la r alisation d'une ALR chez l'enfant, des effets ind sirables (somnolence, bradycardie et hypotension art rielle) ayant t observ s pour une posologie de 5 g/kg. Il ne faut pas recourir la clonidine p ridurale ou intrath cale chez le nouveau-n et le nourrisson sans surveillance continue en raison d'un risque d'apn e postop ratoire.

10 Chez les enfants plus g s, 1 2 g/kg de clonidine administr s par voie p ridurale ou intrath cale provoquent une s dation et d priment faiblement la respiration. Pour la plupart des blocs tronculaires, il est possible de prolonger la dur e d analg sie en ajoutant 1 2 g/kg de clonidine la solution d ALx, mais on augmente l incidence du bloc moteur. Il est possible de prolonger l analg sie de la p ridurale caudale en ajoutant 1 g/kg de clonidine une solution d ALx dont la concentration est 0,125%. Il est possible d'am liorer l'analg sie postop ratoire de la p ridurale lombaire en associant de la clonidine la solution d'ALx. La posologie recommand e est soit de 1 2 g/kg en bolus soit 0,08 0,12 g/kg/h lorsque l'ALR est administr e de fa on continue. Chez l enfant et l adolescent, il est possible d'ajouter 1 2 g/kg de clonidine de la bupivacaine 0,5% en solution hyperbare ou isobare pour am liorer l analg sie postop ratoire de la rachianesth sie.