Recommandations sur la réanimation du choc …

1 Recommandations sur la r animation duchoc h morragique Jacques Duranteau1, Karim Asehnoune2, S bastien Pierre3, Yves Ozier4, Marc Leone5, Jean-Yves Lefrant6,le groupe de travail de la Soci t fran aise d'anesth sie et de r animation (Sfar), de la Soci t der animation de langue fran aise (SRLF), de la Soci t fran aise de m decine d'urgence (SFMU), du Grouped' tudes sur l'h mostase et la thrombose (GEHT)1. Assistance publique des H pitaux de Paris, h pitaux universitaires Paris Sud,universit Paris Sud XI, service d'anesth sie-r animation, 78, rue du G n ral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bic tre, France2. CHU de Nantes, H tel Dieu, service d'anesth sie, r animation chirurgicale,44035 Nantes cedex 1, France3. Institut universitaire du cancer Toulouse Oncopole, unit d'anesth siologie,1, avenue Ir ne-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, France4. CHRU, h pital de la Cavale-Blanche, service d'anesth sie-r animation, universit de Bretagne Occidentale, 1, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest, France5.

2 Assistance publique-H pitaux de Marseille, h pital Nord, Urmite, Aix-Marseilleuniversit , service d'anesth sie et de r animation, 13915 Marseille cedex20, France6. CHU de N mes, division anesth sie-r animation douleur urgence, services desr animations, place du Pr-Robert-Debr , 30029 N mes cedex 9, FranceCorrespondance :Jacques Duranteau, Assistance publique des H pitaux de Paris, h pitauxuniversitaires Paris Sud, universit Paris Sud XI, service d'anesth sie-r animation,78, rue du G n ral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bic tre, on the treatment of hemorrhagic shockR sum L'objectif de cette RFE est d' diter des Recommandations sur la prise en charge du choc h morragique, la phase pr coce, en pr - et en intrahospitalier. De par leurs particularit s, l'h morragie digestive etl'h morragie obst tricale ont t exclues du champ de cette RFE. Lors de la phase initiale d'un choch morragique, tant que le saignement n'est pas contr l , il est essentiel d' viter une aggravation dusaignement par une dilution des facteurs de la coagulation et des objectifs de pression art rielleexcessifs, et un retard de traitement d'une ventuelle coagulopathie.

3 Il faut probablement tol rer uncertain degr d'hypotension art rielle (pression art rielle systolique (PAS) = 80 90 mmHg, enl'absence de traumatisme cr nien grave) et limiter le remplissage au strict maintien de ces objectifsde pression art rielle pour minimiser les risques d'aggravation du saignement tant que l'h mostasechirurgicale et/ou radio-interventionnelle n'est pas r alis e. Il est recommand d'utiliser en pre-mi re intention les solut s cristallo des lors de la prise en charge initiale du patient en choc Texte valid par le CA le 12/09 sur internet le :2 f vrier 2015tome 1 > n81 > f vrier 2015 2015 Publi par Elsevier Masson SAS pour la Soci t fran aise d'anesth sie et de r animation (Sfar).62 Recommandations formalis es d'expertsAnesth Reanim. 2015; 1: 62 74en ligne sur / on line d'organisationPr sidents : K. Asehnoune, J. d'experts : Lefrant, M. Leone, Y. t de r animation de langue fran aise (SRLF) :P. Asfar, t fran aise de m decine d'urgence (SFMU) :F.

4 Adnet, K. d' tudes sur l'h mostase et la thrombose (GEHT) :S. t fran aise d'anesth sie et de r animation (Sfar) :I. Constant, N. Bruder, S. Dahmani, David, A. Godier,D. Garrigues, T. Geeraerts, S. Hamada, D Journois, O. Langeron,G. Lebuffe, M. Legrand, P. M . Mertes, G. Orliaguet, C. Paugam, Payen, V. Piriou, S Pierre, B. Riou, N Rosencher, B. Vigu .Charg s de bibliographieT. Gauss, A. Harrois, M. Raux, A. sum de vulgarisationL'objectif de cette RFE est d' diter des Recommandations sur laprise en charge du choc h morragique, la phase pr coce, enpr - et en de la phase initiale d'un choc h morragique, il est essentiel demaintenir une fonction cardiovasculaire et une capacit coagulertout en vitant d'aggraver le saignement par une dilution desfacteurs de la coagulation secondaire au remplissage vasculaireet par des objectifs de pression art rielle excessifs. Il faut limiter leremplissage au strict maintien des objectifs de pression art riellepour minimiser les risques d'aggravation du saignement.

5 Il estrecommand d'utiliser en premi re intention les solut s cristal-lo des lors de la prise en charge initiale du patient en choch morragique. Apr s avoir d but un remplissage vasculaire,il faut probablement administrer un vasopresseur en cas depersistance d'une hypotension art rielle (PAS < 80 mmHg). Ilest recommand d'avoir une strat gie standardis e de transfusionmassive pour corriger au plus vite les troubles de la ambulePr sentation de la probl matique de larecommandationConnaissance sur le sujetLa gestion pr hospitali re et hospitali re d'un choc h morra-gique n cessite d'appliquer des strat gies th rapeutiques etorganisationnelles claires dans le but de contr ler au plus vitele saignement et de diminuer les risques de dysfonctions d'orga-nes. Elle n cessite une prise en charge multidisciplinaire o chaque tape ou option th rapeutique doit tre r fl chie entermes de b n fices/risques avec l'obsession de ne pas retarderle contr le du saignement. Si la litt rature portant sur le choch morragique.

6 L'utilisation des sp cialit s base d'hydroxy thylamidons (HEA) ne doit s'envisagerque lorsque l'utilisation des cristallo des seuls est jug e insuffisante pour maintenir la vol mie et enl'absence de leurs contre-indications. Apr s avoir d but un remplissage vasculaire, il faut proba-blement administrer un vasopresseur en cas de persistance d'une hypotension art rielle (PAS< 80 mmHg). Il faut probablement administrer la noradr naline en premi re intention. Dans uncontexte d'urgence, et dans l'attente de la pose d'un acc s central, cette administration pourra sefaire sur une voie p riph rique. Il est recommand qu'une proc dure locale de gestion de l'h mor-ragie massive soit labor e dans chaque structure m dico-chirurgicale avec une approche multi-disciplinaire. Il est recommand d'administrer de l'acide tranexamique d s que possible dans les troispremi res heures de la survenue d'un choc h morragique. La transfusion de plasma doit tred but e rapidement, id alement en m me temps que celle des concentr s de globules rouges(CGR).

7 Il faut probablement transfuser le plasma frais congel en association avec les CGR avec unratio PFC/CGR compris entre 1/2 et 1/1. Il est recommand de mettre en uvre une transfusionplaquettaire pr coce, g n ralement lors de la deuxi me prescription transfusionnelle, pour main-tenir la num ration des plaquettes au-dessus de 50 G/L (100 G/L en cas de traumatismecr nien associ ). Il faut probablement transfuser des plaquettes chez les patients pr sentant uneh morragie s v re et/ou une h morragie intracr nienne trait e par des agents 'administration de concentr s de fibrinog ne est probablement recommand e en cas defibrinog n mie 1,5 g/L, ou de param tres thrombo lastographiques (-m triques) de d ficiten fibrinog ne fonctionnel. En cas de choc h morragique survenant chez un patient trait parAVK, il est recommand d'administrer sans d lai des concentr s de complexe prothrombinique (CCP).En cas de choc h morragique survenant chez un patient trait par anticoagulants oraux directs (AOD),il faut probablement tenter une neutralisation imm diate de l'effet anticoagulant de l'AOD par, soitdu FEIBA 30 50 U/kg, soit des CCP 50 U/kg, ventuellement renouvel s 1 fois 8 h d' sur la r animation du choc h morragiquetome 1 > n81 > f vrier 201563 Recommandations formalis es d'expertsh morragique est importante en nombre, il s'av re qu'elle restetr s inhomog ne en qualit avec de nombreux travaux souffrantde faiblesses m thodologiques (non prospective, non randomi-s e, effectifs souvent faibles, pas ou peu de m ta-analyse).

8 Ainsi,de nombreux points restent d battus, par exemple la r alisationdu remplissage vasculaire, la place des agents vasopresseurs et lastrat gie transfusionnelle. Cependant, ces l ments sont cruciauxpour tablir des strat gies claires pour l'ensemble des acteursimpliqu s dans la prise en charge du choc h morragique. Lar alisation de ces Recommandations formalis es d'expertss'inscrit dans cette perspective afin d'aider les quipes optimiserleur prise en charge du choc h de la RFELa mortalit dans les 24 premi res heures du choc h morra-gique est due essentiellement l'impossibilit de contr ler lesaignement. Les priorit s sont donc de d terminer l'origine dusaignement et de contr ler ce saignement au plus vite. Cespriorit s doivent structurer la prise en charge des premi resheures du choc h morragique, que ce soit au bloc op ratoire ouen traumatologie. En traumatologie, le d lai d'arriv e l'h pitalest un facteur de mortalit [1]. L'importance d' viter toute pertede temps lors des prises en charge pr hospitali res et hospi-tali res est au centre du concept des centres sp cialis s de priseen charge des traumatis s graves qui a clairement montr unediminution de la mortalit [2,3].

9 En parall le de la recherche etdu contr le du saignement, le but de la prise en charge est delimiter l'hypoperfusion tissulaire, la coagulopathie, l'inflamma-tion et les dysfonctions d' de la RFEL'objectif de cette RFE est d' diter des Recommandations sur laprise en charge du choc h morragique, la phase pr coce, enpr - et intrahospitalier. De par leurs particularit s, l'h morragiedigestive et l'h morragie obst tricale ont t exclues du champde cette bibliographique et crit res de s lectionLes tudes publi es dans Pubmed et Cochrane Database partirde l'ann e 2000, ont t r pertori es. Nous n'avons pas retenuseulement les essais randomis s contr l s afin de ne pasexclure des donn es cliniques pertinentes bien que m thodo-logiquement plus critiquables. Les tudes majeures publi esavant cette date ont t et comparaisonsSeule la population adulte est concern e par cette res de jugementIl n'a pas t possible de d finir a priori les crit res de jugementpertinents devant l'h t rog n it de l'analyse de la litt mortalit a n anmoins t retenue le plus souvent m dico- conomiqueAucune analyse m dico- conomique n'a t r alis e pour thode GRADE La m thode de travail utilis e pour l' laboration des recom-mandations est la m thode GRADE.

10 Cette m thode permet,apr s une analyse quantitative de la litt rature, de d terminers par ment la qualit des preuves, et donc de donner uneestimation de la confiance que l'on peut avoir de l'analysequantitative et un niveau de recommandation. La qualit despreuves est r partie en quatre cat gories : haute : les recherches futures ne changeront tr s probable-ment pas la confiance dans l'estimation de l'effet ; mod r e : les recherches futures changeront probablement laconfiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifierl'estimation de l'effet lui-m me ; basse : les recherches futures auront tr s probablement unimpact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modi-fieront probablement l'estimation de l'effet lui-m me ; tr s basse : l'estimation de l'effet est tr s 'analyse de la qualit des preuves est r alis e pour chaquecrit re de jugement puis un niveau global de preuve est d finit partir de la qualit des preuves des crit res formulation finale des Recommandations est toujoursbinaire : soit positive soit n gative et soit forte soit faible : forte : il est recommand de faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou1 ).