Revisión Nutrición en pancreatitis aguda

1 333 Nutr Hosp. 2012;27(2):333-340 ISSN 0212-1611 CODEN 318 Revisi nNutrici n en pancreatitis agudaF. J. Garc a-Alonso1, E. Garrido G mez1, J. I. Botella-Carretero2, J. P rez-Lasala1, A. Cano Ruiz1y Vicente11 Servicio de Gastroenterolog a. 2 Unidad de Nutrici n, Obesidad y Metabolismo. Servicio de Endocrinolog a y Nutrici de Fisiopatolog a de la Obesidad y Nutrici n (CIBEROBN). Instituto Ram n y Cajal de Investigaci n Sanitaria(IRYCIS). Hospital Universitario Ram n y Cajal. Madrid. Espa ACUTE PANCREATITISA bstractAcute pancreatitis is a common and potentially severedisease where nutritional support does affect its develop-ment in a way it may be considered a treatment in severecases.

2 These include around 20% of patients and presentmortality rates of 8%-39%. In mild acute pancreatitis patients are prescribed nilper os at admission and advance diet in a progressivemanner the following days. Although early introductionof diet has proven to shorten the length of stay, it is stillnot clear when and how to introduce diet. Severe disease is a hypercatabolic situation which oftenappears in already malnourished patients. Early enteralnutrition has shown a significative benefit over parenteralnutrition in terms of infection rates, hyperglycemia andmortality rates. This benefit may be related to a decrease inbacterial intestinal translocation.

3 Nasoyeyunal tube feed-ing is the preferred site, but there are trials supportingnasogastric tubes, a more feasible election. The following lines offer an up to date review of nutri-tional management in acute pancreatitis , trying to answerin a clear and practical way to the most frequent prob-lems arising in the day to day management of this disease.(Nutr Hosp. 2012;27:333-340) words: Severe acute pancreatitis . Enteral pancreatitis aguda es una patolog a frecuente y poten-cialmente grave en la que el manejo nutricional influye demanera importante en su desarrollo, de tal forma que sepuede considerar un tratamiento espec fico en los casos gra-ves.

4 Stos suponen aproximadamente el 20% de los pacien-tes y presentan una mortalidad entre el 8-39%. En los casos leves se suele proceder a un ingreso endieta absoluta y posterior reintroducci n progresiva de ladieta. Aunque se ha demostrado que una reintroducci ntemprana acorta la duraci n del ingreso, existe incerti-dumbre acerca del momento y del tipo de dieta id neos. Las pancreatitis graves son estados hipercatab licosque se presentan en pacientes que frecuentemente presen-tan d ficits nutricionales basales. El soporte nutricionaliniciado precozmente por v a enteral ha demostrado unbeneficio significativo respecto a la v a parenteral encuanto a tasa de infecci n, control de glucemia y mortali-dad.

5 Este beneficio puede relacionarse con una disminu-ci n de la traslocaci n bacteriana. Si bien tradicional-mente se ha empleado la v a nasoyeyunal, existen estudiosque apoyan la v a nasog strica, mucho m s accesible. En el siguiente texto ofrecemos una revisi n actuali-zada del manejo nutricional en la pancreatitis aguda ,intentando responder de manera clara y con un enfoquepr ctico a las preguntas que m s frecuentemente se pre-sentan en el manejo de esta patolog a.(Nutr Hosp. 2012;27:333-340) clave: pancreatitis aguda grave. Nutrici n n : Prote na C : American College of : European Society for Parenteral and : American Gastroenterological : American Society for Parenteral andEnteral : Riesgo : Intervalo de confianza al 95%.

6 Introducci nLa pancreatitis aguda se defini en la conferencia deconsenso de Atlanta de 19921como una inflamaci naguda del p ncreas con afectaci n variable de otros rganos o estructuras, tanto a nivel loco-regional comosist mico. Los criterios que delimitan la gravedad seestructuraron en 3 grandes grupos: datos de fallo org -nico, complicaciones locales o marcadores pron sticosCorrespondencia:Francisco Javier Garc a de Gastroenterolog Ram n y Espa : Revisi n: : gravedad. El fallo org nico se defini como shock(TA sist lica menor de 90 mmHg), insuficiencia respi-ratoria (Presi n arterial de O2 menor de 60 mm Hg),insuficiencia renal (creatinina mayor de 2 mg/dl trasrehidrataci n) o hemorragia gastrointestinal (mayor de500 ml en 24 h).

7 Las complicaciones locales son la pre-sencia de necrosis, aceptada como tal cuando afecta am s del 30% a un di metro de m s de 3 cm de la gl n-dula, valorado mediante TC con contraste; pseudoquis-tes agudos, colecciones encapsuladas por una pared detejido fibroso o de granulaci n o abscesos pancre ti-cos, colecciones intraabdominales de pus en la proxi-midad del p ncreas. Los marcadores pron sticos que seaceptan como definitorios de la pancreatitis agudagrave son la presencia 3 o m s criterios de Ranson u 8 om s criterios APACHE II. Aunque se revisar pr ximamente2, y algunas gu ascl nicas ya incluyen consideraciones sobre los criteriosoriginales, especialmente en cuanto a los de fallo org -nico3,4, la clasificaci n de Atlanta es la m s empleadaactualmente.

8 Mientras que la tasa de mortalidad globalde la pancreatitis aguda ronda el 2%5, los episodiosgraves presentan una mortalidad entre el 8-39% la elevada mortalidad en las pancreatitis agu-das graves, es importante identificarlas precozmente decara a un manejo intensivo. Actualmente existen m lti-ples marcadores o escalas que pretenden predecir lagravedad6y se siguen proponiendo nuevos marcadores,buscando al tiempo criterios sencillos y buenos valorespredictivos7,8. En los estudios prospectivos que compa-ran distintas escalas, no se ha observado una clara ven-taja a favor de ninguna9,10,11. Esto ha hecho que las gu ascl nicas actuales no se decanten por ninguna escala omarcador concreto, sino que, o bien las describen ni-camente, o bien recomienden emplear varias, comopueden ser el APACHE II, la prote na C Reactiva(PCR) a las 48 horas del inicio del cuadro y los criteriosde Ranson y actuar de acuerdo a la gravedad previstahasta que se confirme la evoluci n3,4,12,13, aguda leve Es necesario el soporte nutricional?

9 Las gu as cl nicas actuales se muestran de acuerdo enque, en principio, no es necesario15,16. nicamente serecomienda cuando sea imposible reiniciar la dieta oralen un plazo m ximo de 5-7 d as. Esta afirmaci n se basaen 2 ensayos cl nicos. El primero, publicado por Sax y cols. en 198717, aleatoriz 55 pacientes en 2 recibi el manejo cl sico de dieta absoluta, suerote-rapia y analgesia mientras que el otro asociaba a stenutrici n parenteral. No se observaron diferencias signi-ficativas ni en la duraci n del ingreso, ni en el n mero deinfecciones ni de muertes. El otro, publicado porMcClave S. A. y la nutrici n enteral conla parenteral en pacientes sin criterios pron sticos degravedad (Ranson: 1,3 (media); rango 0-5).

10 Al analizarla duraci n de la hospitalizaci n, los d as transcurridoshasta iniciar la alimentaci n oral o el n mero de infec-ciones no se obtuvieron diferencias significativas. Cu ndo reiniciar la nutrici n oral?Las recomendaciones de las gu as cl nicas acerca deeste tema son relativamente vagas. Tal vez, la m s claraes la del American College of Gastroenterology(ACG), que propone reiniciar la dieta cuando elpaciente no precise opi ceos, no refiera n useas ov mitos y presente una exploraci n con ruidos hidroa- reos presentes sin hipersensibilidad abdominal3. LaEuropean Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ESPEN) sugiere hacerlo cuando el paciente no refieradolor y los enzimas pancre ticos est n en descenso,insistiendo en que sea lo m s precoz posible15.