Síndrome de Guillain-Barré: viejos y nuevos conceptos

1 Culo dE rEvisi nMed Int M x. 2018 enero;34(1) ndrome de Guillain-Barr : viejos y nuevos conceptosResumenEn la actualidad el s ndrome de Guillain-Barr (SGB) es la causa m s frecuente de par lisis fl cida aguda. La forma cl sica de s ndrome no ha sufrido modificaciones importantes en su comportamiento cl nico; sin embargo, el espectro de variantes cl nicas del s ndrome es extenso, sustentado en los avances de la biolog a molecular y la inmunolog a que han permitido caracterizar mejor estas formas del s ndrome de Guillain-Barr . Los anticuerpos anti-gangli sidos han reestructurado los criterios porque aumentan la sensibilidad y la especificidad del diagn stico; debido a ello, los criterios cl sicos son insuficientes para lograr una adecuada clasificaci n y discriminar los imitadores del s n-drome. La evoluci n de los criterios debe cambiar la perspectiva en el abordaje del cuadro y normar la conducta terap utica, sin sobrepasar el juicio cl nico de la pr ctica m dica diaria.

2 PALABRAS CLAVE: Guillain-Barr ; a D1, Gonz lez-Vargas PO2, Salgado-Calder n I31 M dico residente de segundo a o de Medicina Interna, Hospital General Dr. Nicol s San Juan, Toluca, Estado de M xico, M Neur logo, Centro M dico Adolfo Lopez Mateos, Toluca, Estado de M xico, M Epidemi logo, Unidad de Medicina Familiar 222, IMSS, Toluca, Estado de M xico, M Daniel Rebolledo Garcia art culo debe citarse comoRebolledo-Garc a D, Gonz lez-Vargas PO, Salgado-Calder n I. S ndrome de Guillain-Barr : viejos y nue-vos conceptos . Med Int M x. 2018 ene;34(1) : : 24 de mayo 2017 Aceptado: octubre 2017 Med Int M x. 2018 January;34(1) a D1, Gonz lez-Vargas PO2, Salgado-Calder n I3 Guillain-Barre syndrome: older and news , Guillain-Barre syndrome (GBS) is the most frequent cause of acute flaccid paralysis. The classical form of syndrome has not undergone major changes in their clinical behavior; however, the spectrum of clinical variants of the syndrome is extensive, supporting advances in molecular biology and immunology have allowed bet-ter characterize these forms of GBS.

3 The anti-ganglioside antibodies have restructured the criteria because they increase the sensitivity and specificity of diagnosis; because of this, the traditional criteria are inad-equate for appropriated classification and discriminate imitators of the syndrome. The evolution of the criteria should change the perspective in addressing the box and regulate the therapeutic approach, without exceeding the clinical trial of daily medical : Guillain-Barre syndrome; a D y col. S ndrome de Guillain-Barr ANTECEDENTESEl s ndrome de Guillain-Barr constituye la primera causa de par lisis fl cida aguda en los hospitales de primer y segundo nivel de atenci n en M xico. La concepci n actual de este grupo de neuropat as autoinmunitarias de evoluci n aguda con secuelas cr nicas ha obligado a re-visar los mecanismos fisiopatog nicos b sicos, epidemiol gicos, inmunol gicos y cl nicos debi-do al gran espectro cl nico que presentan, por lo que los criterios actuales de diagn stico deben estar sustentados en los mbitos mencionados, lo que obliga al m dico a clasificar adecua-damente la enfermedad, que puede repercutir a largo plazo en la funcionalidad global del paciente y permite discriminar adecuadamen-te el efecto de traslape con otras causas de neuropat a sobreagregadas o diferenciales.

4 Por tanto, el objetivo de este trabajo es revisar los principios b sicos y fenot picos del s ndrome de Guillain-Barr que soportan la experiencia cl nica del m dico, imprescindibles al momento del abordaje diagn stico. Antecedentes hist ricos En la primera edici n de Clinical lectures de 1848, Robert Graves propuso que en la epide-mi du Paris la par lisis fl cida aguda ten a su origen en la lesi n de los nervios perif Fue la primera ocasi n en la que se distingui una par lisis de origen central. En 1858 Jean Baptiste Octave Landry de Th zillat describi de manera formal la Ascending paralysis , conocida hasta 1876 como la par lisis de Landry. Posteriormente Ostler en 1892 realiz la descripci n de seis tipos de polineuropat a y acu el nombre de polineuritis aguda febril en el que consideraba que algunos pacientes de Landry probablemen-te cursaron con un proceso inflamatorio de la m dula espinal.

5 Los casos descritos por Ostler son similares a lo que ahora se conoce como s ndrome de Guillain-Barr con la diferencia de que estos ltimos no tienen cuadro febril de manera estricta. En 1916 Guillain, Barr y Strohl describieron las caracter sticas de la forma cl sica del cuadro; por su parte, Miller-Fisher en 1958 contribuy con la descripci n de una variante consistente: oftalmoplej a, ataxia y arreflexia. Finalmente, Dyck y su grupo, en 1975, describieron una variante cr nica como polineurorradiculopat a a En dos metan lisis5,6 realizados en 2011 por los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos se estim la incidencia del s ndrome de Guillain-Barr en todo el mundo en casos por 100,000 habitantes/a o con predominio del g nero masculino de :1; 60% de los casos tuvieron previamente un episodio infeccioso; este hallazgo de im-portancia se ejemplifica con Campylobacter jejuni, con reportes de casos por cada 100,000 habitantes/a o nicamente atribuidos a este agente.

6 Hist ricamente toma relevancia a partir de un brote de s ndrome de Guillain-Barr en la provincia de Hubei en el norte de China por su v nculo con 12 casos confirmados por diagn stico histopatol gico, lo que sustent el estudio del mimetismo molecular antig La infecci n subcl nica por citomegalovirus pro-duce casos por cada 100,000 habitantes/a o; relaci n conocida desde 1967, en la que predomina la afecci n de nervios craneales y la p rdida auditiva, de manera similar a la infecci n cong nita; algunas series europeas10,11 refieren que 70% se clasifica como polineuropat a in-flamatoria desmielinizante aguda (PIDA) y 7% como axonal. En M xico, en un metan lisis multic ntrico de 2014, Dom nguez-Moreno y su grupo12 describieron la incidencia en ,000 personas por a o, la mortalidad se aproxima a ,000 personas por a o, cifras similares a las encontradas en la bibliogra-f a internacional.

7 74 Medicina Interna de M xico2018 enero;34(1) Caracterizaci n de las variantes por criterio inmunol gicoLos glucoesfingol pidos son residuos de carbohidra-tos unidos a una fracci n de l pidos (esfingol pidos y ceramidas principalmente) por un enlace glu-cos dico; cuando stos presentan en la fracci n del carbohidrato uno o m s cidos si licos ( cido N-acetilneuram nico, N-acetilglicolilneuram nico) son conocidos como gangli sidos (Figura 1).13 En el sistema nervioso central de los vertebrados se han caracterizado hasta 188 tipos, cuya principal funci n es formar parte de las membranas celulares de las c lulas de sost n (gl a) del sistema nervio-so central y perif rico formadoras de mielina; blancos moleculares cl sicos de los anticuerpos anti-gangli sidos de superficie que contribuyen al proceso de inflamaci n-desmielinizaci n del nervio perif rico en el s ndrome de Guillain-Barr.

8 Los trabajos de Yuki y colaboradores14 contribu-yeron a caracterizar las variantes del s ndrome de Guillain-Barr con base en el ant geno del subtipo gangli sido de mielina contra el que se forma el anticuerpo; esta clasificaci n intenta correlacionar el fen meno autoinmunitario con los hallazgos neurofisiol gicos y neuropatol gi-cos descritos (Figura 1). Algunas vacunas se han asociado con un riesgo elevado de s ndrome de Guillain-Barr , excepto la vacuna antirr bica hecha en cultivo de tejido cerebral. Un informe demostr que las vacunas contra la gripe porcina y la gripe estacional de 1976 indujeron la forma-ci n de anticuerpos anti-GM1 en ratones, lo que sugiere mimetismo molecular en el s ndrome de Guillain-Barr del estado posvacunaci n, pero esto no pudo replicarse en los modelos murinos y humanos. En contraste, una vacuna antirr bica derivada del cultivo cerebral de ovejas que estaba contaminada con gangli sidos puede desencade-nar el s ndrome de Guillain-Barr asociado con anticuerpos IgG anti-GM1 o anti Diagn stico y criterios para definir el s ndrome de Guillain-Barr Desde 1960 Osler y su grupo,16 en su art culo cl sico, describieron met dicamente 10 casos Figura 1.

9 Estructura bioqu mica del gangli sido GMD-1 y el blanco antig nico del IgG anti-GM1. Gal: galactosamina; GalNAc: N-acetilgalactosamina; NeuAc: cido N-acetilneuram nico. cido grasoEsfingol pido OHOHOHOOOOOOOOOC adena de carbohidratoCeramida IgGC17H35C13H27CO2-OOOHOHOHOHOHOHOHNHOHO HNHAcAcHNOHHOHOHOGa1Ga1G1cGa1 NAcNeuAc75 Rebolledo-Garc a D y col. S ndrome de Guillain-Barr Figura 2. Asociaci n de anticuerpos anti-gangli sidos con el s ndrome de Guillain-Barr y el s ndrome de Miller-Fisher. En los modelos experimentales se ha encontrado la sobreposici n inmunol gica del mismo anticuerpo para las diferentes expresiones fenot picas del s ndrome de Guillain-Barr ; a n no est claro por qu muestran tal variedad cl Formas extensas P Neuropat a aguda sensorio-motora axonalP Neuropat a aguda con bloqueo de conducci n motora P Neuropat a aguda axonal motora P S ndrome de Miller-FisherP Oftalmoparesia aguda (con/sin ataxia)P Neuropat a aguda at xica (con/sin oftalmoparesia) P Variante del SNC: encefalitis de Bickerstaff (EB)Debilidad faringo-c rvico-braquialIgG anti-GM1 IgG anti-GT1aIgG anti-GD1aPolineuropat a desmielinizanteinflamatoria aguda (PIDA)Variante facial: diplej a facial y parestesias IgG anti-G1 Qbsimilares al s ndrome de Guillain-Barr y va-riantes de la enfermedad sugiere la necesidad de criterios de clasificaci n que permitan cubrir el amplio espectro y diferenciar la enfermedad de otras afecciones similares.

10 Los criterios diag-n sticos del s ndrome de Guillain-Barr con base en la cohorte de Asbury y su grupo17 (1990) cl sicamente incluyen: debilidad progresiva de la musculatura p lvica y braquial, ascendente, con disminuci n o ausencia de reflejos de esti-ramiento muscular (Cuadro 1). En 2014 el grupo holand s18 para el estudio del s ndrome de Guillain-Barr del University Medical Centre Rotterdam, con una cohorte que incluy a 567 pacientes, emiti los crite-rios diagn sticos de Brighton del s ndrome de Guillain-Barr (Cuadro 2) que sustituyeron a los de Asbury por ser estos ltimos poco tiles a la pr ctica cl nica. Se utiliz la escala adap-tada de discapacidad de Hughes y su grupo19 para describir el curso cl nico del s ndrome de Guillain-Barr ; esta ltima fue til para la obser-vaci n de las fluctuaciones cl nicas y durante el tratamiento (Cuadro 3). Entre las conclusiones destacables se encontr que 97% de los pa-cientes alcanz el nadir a las cuatro semanas, durante la admisi n hospitalaria 99% tuvieron debilidad sim trica en las extremidades y 91% disminuci n de los reflejos de estiramiento muscular.