Síndrome nefrótico - medigraphic.com

1 Vol. III N mero 3-2008: 90-96El ndrome nefr ticoSergio O Hern ndez-Ord ez** Departamento de Nefrolog a y Metabolismo Mineral. InstitutoNacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n .Direcci n para correspondencia:Sergio O Hern ndez Ord ezLuis G. Incl n No. 94 Guerra. Tlalpan 14050. Tel. 01 (55) : 25-09-08 Aceptado con modificaciones: 26-09-08De entre los s ndromes glomerulares, sin duda elnefr tico es el de mayor frecuencia, no s lo en elgrupo de glomerulopat as primarias, sino tambi n enlas patolog as sist micas; esto ltimo debido a la pan-demia de diabetes mellitus y la nefropat a diab ticaen etapa s ndrome nefr tico primario incluye una am-plia lista de etiolog as con un rango de edad de pre-RESUMEN. De los s ndromes glomerulares, el nefr tico tiende a ser el m s frecuente y en la poblaci n adulta la ne-fropat a diab tica es con mucho la principal causa.

2 En la poblaci n no diab tica, las glomerulopat as primarias comoenfermedad de cambios m nimos, nefropat a por IgA, glomerulopat a membranosa o glomeruloesclerosis focal o seg-mentaria, son responsables, en la mayor a de los casos, de s ndrome nefr tico y su frecuencia var a de acuerdo al grupoetario. En la mayor a de los casos de s ndrome nefr tico, el abordaje diagn stico concluye con la realizaci n de biopsiarenal. El tratamiento en parte es sintom tico y va dirigido a contrarrestar no s lo el edema y la proteinuria sino tam-bi n las alteraciones metab licas asociadas como la dislipidemia procurando, siempre que sea posible, corregir la causadesencadenante mediante el tratamiento espec clave: S ndrome nefr tico, proteinuria, edema, The nephrotic syndrome is a frequent clinical condition and diabetic nephropathy the most commoncause. In non diabetic population primary glomerular diseases (minimal change disease, IgA nephropathy, membranousglomerulopathy, focal segmental glomerulosclerosis, etc.)

3 Are responsible for the nephrotic syndrome and it s frequen-cy depends on the age at presentation. The diagnostic approach includes a renal biopsy which guides the specific thera-py in almost all cases of primary glomerular diseases. Symptomatic treatment is focused on each component of thenephrotic syndrome: edema, dyslipidemia, and words: Nephrotic syndrome, proteinuria, edema, n que va desde la ni ez hasta la edad bien ocasionalmente ste se autolimita, la granmayor a sigue un curso cr nico con afecci n varia-ble de la funci n renal. Igualmente presenta diferen-tes grados de respuesta al tratamiento: desde unasensibilidad exquisita (vg. enfermedad de cambiosm nimos) hasta la refractariedad que culmina en in-suficiencia renal cr nica terminal (algunos casos denefropat a membranosa y/o glomerulosclerosis fo-cal y segmentaria, as como glomerulonefritis mem-branoproliferativa).

4 Independientemente de si existe afecci n renal ono, las alteraciones metab licas asociadas a este s n-drome condicionan morbilidad significativa (estadoprocoagulante, susceptibilidad a infecciones, desnutri-ci n proteica y/o riesgo cardiovascular elevado). Esimportante se alar que no toda la proteinuria nefr ti-ca se acompa a del espectro cl nico completo y porlo tanto las morbilidades antes mencionadas no siem-pre se manifiestan en conjunto, es decir, puede existirArtemisamedigraphicen l nea91 Hern ndez 3 N mero 3. Septiembre-Diciembre 2008 pp estado de proteinuria nefr tica con alb mina s ri-ca normal y edema nEl s ndrome nefr tico es una entidad cl nica definidapor cinco caracter sticas:1,21. Proteinuria (> g/24 h)2. Hipoalbuminemia (< g/dL)3. Edema4. Hipercolesterolemia5. LipiduriaLa proteinuria mayor a g/24 h es el principalcomponente de este s ndrome, sin embargo el t rmi-no proteinuria nefr tica no es sin nimo de s ndromenefr tico ya que dependiendo de factores diversoscomo el tiempo de evoluci n, estado nutricio, fun-ci n hep tica, etc.

5 La hipoalbuminemia y el edemapueden estar ,4 Inicialmente, la funci n renalse encuentra conservada y con excepci n de la enfer-medad de cambios m nimos sta tiende a deteriorar-se a un ritmo variable que depende del grado de pro-teinuria (mientras mayor sta, el deterioro de lafunci n renal es m s r pido), el tiempo de evoluci nde la misma y la patolog a ,3En condiciones normales, la excreci n urinaria deprote nas es menor a 150 300 mg/24 h (< 30 mg/24 h de alb mina, < 10 mg/24 h de prote nas debajo peso molecular que se filtran libremente y < 60mg/24 h de prote nas tubulares [Tamm Horsfall einmunoglobulinas]).2,3,5 Diversas situaciones No pato-l gicas pueden ocasionar proteinuria Fisiol gica quese caracteriza por ser Transitoria y de poca Magnitud(usualmente < 1 g/24 h) en Ausencia de hipertensi n y/ohematuria; tal es el caso de la proteinuria ortost tica y lafuncional observada durante episodios de fiebre o ejer-cicio 6 Por lo tanto, la proteinuria persistentemayor a 150 300 mg/24 h se considera patol gica yconstituye el sello distintivo del da o ,6 PatogeniaEn la actualidad, se considera a la barrera de filtra-ci n glomerular como la membrana biol gica m scompleja con una impermeabilidad casi total a la al-b mina y dem s prote nas de alto peso molecular(> 40 kD).

6 2,6 Tal permeabilidad selectiva para el ta-ma o, carga y configuraci n molecular es el resulta-do de la interacci n compleja entre las c lulas epite-liales viscerales (podocitos), los diafragmas enhendidura de stos, la membrana basal glomerular ylos glucosaminoglicanos en la superficie de las fenes-tras propias del endotelio vascular del capilar As pues, el da o o disfunci n de alguno deestos componentes da como resultado proteinuria,aun cuando el resto de la barrera de filtraci n se en-cuentre ntegra. Esto explica el por qu diferentesmecanismos de lesi n glomerular en patolog as muydistintas se manifiestan como proteinuria: la microan-giopat a diab tica o la endoteliosis de la preeclampsia,las podocitopat as que da an espec ficamente a lasc lulas epiteliales viscerales, defectos gen ticos deldiafragma en hendidura como en el s ndrome nefr -tico cong nito de la variedad finlandesa, y/o las pa-tolog as del col geno que afectan la membrana basalglomerular (Enfermedad de Alport).

7 6La proteinuria mayor a g/24 h es el eventodesencadenante de las alteraciones descritas del s n-drome nefr tico: edema, dislipidemia, estado de hi-percoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infeccio-nes (Figura 1).EdemaEl edema en el s ndrome nefr tico por lo menos tie-ne dos mecanismos distintos. Uno atribuible a la hi-poalbuminemia, que es m s frecuente en ni os y seasocia a un estado de depleci n de volumen plasm -tico y otro en adultos donde predomina la disfun-ci n tubular, p rdida de la natriuresis, retenci n desodio y expansi n del volumen plasm tico . Amboscasos se muestran en la figura 1. En el primer caso, lahipoalbuminemia condiciona un descenso de la pre-si n onc tica plasm tica y la consecuente fuga de l -quido al intersticio, as como disminuci n del volu-men circulante efectivo. Este infrallenado conducea la retenci n de sodio y agua mediados por la acti-vaci n del sistema renina angiotensina aldostero-na (SRAA) y la hormona antidiur tica.

8 En vista de labaja presi n onc tica del plasma sangu neo, el aguaretenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendoas un estado constante de depleci n de volumen ,92S ndrome nefr 3 N mero 3. Septiembre-Diciembre 2008 pp as el c rculo En el segundo mecanis-mo o del sobrellenado existe un estado de resisten-cia tubular al efecto de los p ptidos natriur ticos,lo que favorece la retenci n de sodio con la conse-cuente expansi n de volumen e inhibici n expansi n de volumen en asociaci n con la bajapresi n onc tica condiciona fuga de l quido al in-tersticio y la formaci n de el s ndrome nefr tico existe una depuraci n exce-siva de diferentes prote nas plasm ticas como son laslipoprote nas de alta densidad (HDL) y la Lecitin Co-lesterol Aciltranferasa (LCAT), la cual se encuentrainvolucrada en la s ntesis de las primeras. Adem s,debido al efecto de la baja presi n onc tica del plas-ma la s ntesis hep tica de lipoprote nas de baja densi-dad (LDL) se encuentra incrementada,8 lo mismoque la actividad de la 3 hidroxi, 3 metilglutaril Co Areductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la s nte-sis de colesterol.

9 Contrariamente, la actividad de lalipoprotein lipasa (LPL) endotelial disminuye, porlo que la tasa de degradaci n de VLDL y quilomi-crones es mucho menor, favoreci ndose el c mulode triglic ridos9 (Figura 1). En la actualidad existe evi-dencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia re-sultante no s lo en el desarrollo de enfermedad cardio-vascular sino tambi n en la progresi n de la enfermedadrenal cr nica. As pues, hay evidencia que relaciona demanera independiente los niveles s ricos de colesterol ytriglic ridos con el desarrollo y progresi n de la enfer-medad renal cr ,10 Estado de hipercoagulabilidadAl igual que el resto de las prote nas plasm ticasfiltradas y eliminadas por v a renal, aqu llas invo-lucradas en la cascada de la coagulaci n se ven tam-bi n afectadas (Figura 1). Conforme evoluciona els ndrome nefr tico, se establece desequilibrio entrelos factores procoagulantes y anticoagulantes debidoa la filtraci n de antitrombina III y factor de vonWillebrand (entre otros), as como niveles elevadosde fibrin geno (ya que ste, debido a su peso mole-cular, no se filtra libremente).

10 Adem s, existe una ma-yor tendencia a la agregaci n plaquetaria que puedeverse agravada por la hemoconcentraci n secundariaa la depleci n de volumen (v ase apartado de edemay figura 1).11 En general se habla de que hasta el 10%Deficiencia hormonalHormonas (Vit. D, tiroxina)Metales (Zn, Cu, Fe)EritropoyetinaFactores IX, XI, XIII nhibidor de kalicre naActivador de plasmin genoAntitrombina IIIE stadoprocoagulanteProte nastransportadorasProteinuriaIgG gComplemento(C1q, C2, C3, C8)HipoalbuminemiaFibrin genoAgregaci n plaquetariaInmovilizaci nhemoconcentraci nSusceptibilidad a infeccionesPresi n onc ticaplasm ticaS ntesis hep ticaCatabolismoColesterol totalApolipoprote na BHMGCoA reductasaLipoprote n lipasaLipasa hep ticaLCATC - LDLC olesterol totalTriglic ridosC - HDLD islipidemiaRiesgo cardiovascularProgresi n de da o renalEdemaRetenci n de Na y H O+2 VCEVCESRAASRAAPNAPNAADHADHNa+Na+HO2HO2 Teor a infrallenadoTeor a suprallenadoDefectotubularDefecto tubularVCEVCEA ldosteronaAldosterona-ADH-ADHPNAPNAF igura 1.