Sistema de presión negativa en el manejo del ...

1 Vol. XXI, N m. 2 / 2007pp 74-79 Revista de la Asociaci n Mexicana deMedicinaY TERAPIA INTENSIVACr ticaTrabajo de investigaci de presi n negativa en el manejo del abdomenabierto por sepsisDr. Jos Manuel Ram rez Hern ndez,* Dra. Margarita Becerril P rez,* Dr. Roberto S nchezMedina, Dr. Cuauht moc M rquez Espriella, Dr. Antonio Torres Trejo, Dra. CynthiaLegorreta ChewII* M dico Especialista, Unidad de Terapia Intensiva. M dico Especialista, Cirug a General. M dico Especialista, Cirug a Reconstructiva. M dico Especialista, Jefe del Departamento Cirug a M dico residente de Cirug a de Terapia Intensiva. Hospital Central Norte. Petr abdominal sepsis is produced by numerouspathologies, that derive in the necessity to maintain theabdomen with technique opened with Bogota s bursa;the treatment of the critical care patient justify thedevelopment of new therapeutic options of betweenhave reach more importance in our practice the systemof vacuum assisted closure therapy (VAC ).

2 Thenegative pressure of up to 200 mmHg, it controls theproduction of liquid in the wound, diminishes localedema and it removes the excessive exudate of thebed of the wound by suction, the previous thing altersthe cellular cytoskeleton triggering a cascade ofintracellular signals that they along with increase thecellular division and the subsequent granulation withstimulation of therapeutic arsenal that has the intensivist to itsreach every time is more sophisticated; since on thebasis of the principle of the cupping glass, by means ofa biomedical equipment, we can help in the closing ofan open abdomen ; in this investigation we emphasizedthe implications in the use of this novel system inpatients with abdominal words: Open abdomen , sepsis, negative pressuresystem, vacuum assisted closure, sepsis de origen abdominal es producida por nume-rosas patolog as, que derivan en la necesidad de man-tener al abdomen con t cnica abierta con bolsa deBogot ; el manejo y atenci n que requiere un pacientecr tico en este contexto justifica el desarrollo de nue-vas opciones terap uticas de entre las que destaca ennuestro medio el Sistema de terapia de heridas conpresi n negativa de cierre asistido al vac o (VAC ).

3 La presi n negativa de hasta 200 mmHg, controla laproducci n de l quido en la herida, disminuye el ede-ma local y remueve el exudado excesivo del lecho dela herida mediante succi n, lo anterior altera el citoes-queleto celular en el lecho de la herida, desencade-nando una cascada de se ales intracelulares queincrementa la divisi n celular y la subsecuente forma-ci n de tejido de granulaci n junto con la estimulaci nde las arsenal terap utico que tiene el intensivista a su al-cance cada vez es m s sofisticado, ya que en base alprincipio de la ventosa, mediante un equipo biom dico,podemos coadyuvar en el cierre de un abdomen abier-to; en esta investigaci n destacamos las implicacionesen el uso de este novedoso Sistema en pacientes consepsis clave: abdomen abierto , sepsis, Sistema pre-si n negativa , cierre asistido, vac o, NDe entre las principales causas de morbilidad y mor-talidad en M xico, en los ltimos a os, destacan lasenfermedades relacionadas con el aparato digestivo,seg n informaci n disponible en l nea en la p ginaelectr nica del Instituto Nacional de Estad stica,Geograf a e Inform tica (INEGI).

4 La sepsis abdomi-nal tiene una alta incidencia y es la primera causade mortalidad en pacientes en la Unidad de TerapiaArtemisamedigraphicen l neaRam rez Hern ndez et al. Presi n negativa en abdomen abierto por :ROP ODAROBALE FDPVC ED AS, CIDEMIHPARGARAPACID MOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEMI ntensiva1 (UTI) en buena parte es secundaria a trau-matismos, estim ndose que 80% ocurre en indivi-duos en edad productiva; sin embargo, est bien do-cumentado en diversas series una alta incidencia porotras causas, de lo anterior se deriva su gran impac-to, ya que requieren atenci n y manejo multidiscipli-nario;2 existen tres principios quir rgicos probadospara el tratamiento de infecciones supuradas, los cua-les se basan en el drenaje de focos s pticos, desbri-damiento de tejidos esfacelados y aseo quir rgicocontinuo; con el advenimiento de nuevas modalida-des terap uticas que van desde tratamiento conven-cional, el cual contempla: la limpieza y lavado condesbridamiento quir rgico, la limpieza enzim tica,qu mica o autol tica de la herida; hasta t cnicas qui-r rgicas depuradas, (en modalidad programada conabdomen abierto ), nuevos y m s potentes antimicro-bianos, tratamientos t picos con alginatos, hidroco-loides y ap sitos con sustancias de efecto local, ox -geno hiperb rico, campana de ozono, estimulaci nel ctrica y ultrasonido aunados al uso de f rmacoscomo la prote na C activada (Xigris ).

5 1-3 Existe dentro de los tratamientos relativamentenuevos en nuestro medio, el Sistema de terapia deheridas con presi n negativa de cierre asistido alvac o (VAC ), por sus siglas en ingl s Vacuum As-sisted Closure; (Kinetic Concepts, Inc., San Anto-nio, Texas, Estados Unidos de Am rica) (figura 1);el cual es un m todo terap utico que ha demostradotener un mejor control de las heridas quir rgicas in-fectadas;4 queremos presentar los resultados obte-nidos y nuestra experiencia con el empleo del siste-ma VAC en pacientes con abdomen abierto porsepsis en la Y M TODOSSe realiz un estudio prospectivo, longitudinal, com-parativo, observacional, aleatorizado durante un a oen el periodo comprendido del 1 de septiembre de2005 al 1 de septiembre de 2006, en el HospitalCentral Norte de Petr leos Mexicanos que incluy a23 pacientes con diagn stico de abdomen abierto (definido por herida quir rgica de menos de 24 ho-ras de realizada) y sepsis abdominal postoperatoria(definida como la presencia de colecci n o colec-ciones cerca o distante(s) al sitio de operaci n ori-ginal, con el foco inicial de contaminaci n controla-do o erradicado, que recibieron tratamiento consistema de presi n negativa (VAC).)

6 Estado de gra-vedad determinado por la escala APACHE II de 20puntos o mayor, sin importar sexo, ni los pacientes a quienes se les instal elVAC ten an autorizaci n y consentimiento informa-do firmado por sus familiares para el tratamiento yla aplicaci n de las esponjas con el Sistema de va-c o, posterior a ser sometidos a cirug a abdominalcon lavado de cavidad por causas que incluyeron:oclusi n, isquemia, perforaci n y resecci n intesti-nal, consecuencias de c ncer, enfermedad diverti-cular, enfermedad de los 23 pacientes incluidos en el estudio, 16 fue-ron de sexo masculino y 7 pacientes fueron desexo femenino, los rangos de edad fluctuaron entre37 y 79 a os, todos los pacientes se sometieron deforma programada a lavado quir rgico de cavidadabdominal en sala de quir fano por lo menos encuatro ocasiones cada uno (rango de 4 a 15 lava-dos) (promedio de ) con intervalos de 24 a 72 ho-ras, (promedio 48 horas) seg n el criterio del ciruja-no tratante (figura 2); durante su estancia en la UTIse sometieron a ventilaci n mec nica (rango de 9 a40 d as) en sus diferentes modalidades, ante la ne-cesidad de soporte ventilatorio prolongado, los pa-cientes orointubados de m s de 15 d as se sometie-ron a traqueotom a.

7 Adem s de sedaci n, relajaci nneuromuscular, analgesia, antimicrobianos, inmuno-nutrici n parenteral total; monitoreo hemodin mico e ndice 1. La unidad central del Sistema VAC, es un equi-po de ltima generaci n, los modelos actuales son com-pactos, cuentan con pantalla sensible al tacto y proveenuna presi n negativa suficiente para mantener limpia lacavidad abdominal; los modelos previos son m s rudi-mentarios y Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2007;21(2) se formaron dos grupos que in-cluy en el A (9 pacientes) y en el B (14 pacientes);al grupo A se le instal el Sistema VAC (figura 3) in-mediatamente despu s del lavado, de forma rutina-ria se tomaron cultivos de la herida quir rgica,sangre, orina y secreci n bronquial para hacer elajuste correspondiente de los antimicrobianos; pre-vio a la instalaci n y recambio de las esponjas(cada 48 horas), (figura 4) se realizaba un lavadode la herida independientemente de la programa-ci n del lavado y se realizaba una medici n encent metros (cm) de la longitud y ancho de la heri-Figura 2.

8 Durante el proceso de instalaci n del sistemaVAC, inicialmente se coloca: 1) malla de protecci n, 2)la esponja, 3) primera pel cula adhesiva impermeable,4) segunda pel cula adhesiva impermeable, 5) mangue-ra de succi n continua, 6) se efect a la conexi n al con-tenedor, el cual est provisto de un pol mero que gelati-niza los l quidos para evitar su evaporaci n, 7) final-mente se programa la intensidad, presi n de succi n,intermitencia y los l mites de 3. La t cnica para acelerar el cierre de las heri-das consiste en reducir paulatinamente el tama o dela esponja en cada uno de los cambios que se efect acada 48 horas, aproximando as poco a poco los bor-des de la herida, despu s de 48 horas de uso se reali-z el cambio de esponjas en la 4. Vista esquem ticade una c lula (con los ele-mentos del citoesqueleto) uni-dos a la membrana basal; lac lula puede expandirse porla sujeci n o fijaci n de la ma-triz extracelular o por la aplica-ci n de una fuerza externa.

9 Seha sugerido que cuando losmicrofilamentos y los microt -bulos son deformados por elestiramiento de la c lula, sedesencadena una regulaci nmediada por celularMembrana basalEstiramiento celularMicrot bulosMicrofilamentosReceptoresProte nas de matrizextracelularda quir rgica para delinear con precisi n el tama oexacto de la esponja, (rango de 22 a 38 cm de lon-gitud y de 11 a 31 cm de ancho), estas dimensio-nes disminuyeron paulatinamente con el uso sub-secuente del presi n de vac o inicial fue de 125 mmHg, lacual efectuaba una succi n progresiva durante 5minutos y un cese de la succi n durante 2 minutoscon incremento paulatino en el lapso de una hora alos 200 mmHg, por un periodo de entre 13 hasta 24d as con un promedio de 18 d as hasta el cierre dela herida. El volumen obtenido en los sistemas derecolecci n de VAC fue la cantidad de volumen ex-tra do del VAC que fluctu entre los 480 y 1,100 rez Hern ndez et al.

10 Presi n negativa en abdomen abierto por :ROP ODAROBALE FDPVC ED AS, CIDEMIHPARGARAPACID MOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEMHubo una mortalidad total de 8 pacientes, en elgrupo A (3 pacientes) y en el grupo B (5 pacientes),comparativamente el tiempo de estancia promedioen UTI fue: en el grupo A (17 d as) y en el grupo B(46 d as), la cantidad de lavados quir rgicos en pro-medio fue en el grupo A (7) y en el grupo B (16), lareducci n paulatina del tama o de la herida quir rgi-ca fue notorio en el grupo A, debido a que en lavados disminu a en promedio de 1 a cm(figura 5) una vez que el paciente egresaba de UTIpor mejor a continuaba su tratamiento incluso con elsistema VAC en el Servicio de Cirug a hasta el cie-rre de la N Y CONCLUSIONESM ltiples patolog as que propician el s ndrome com-partimental del abdomen requieren mantener estacavidad abierta mediante el uso de la bolsa de Bo-got ; con especial nfasis en el paciente con perito-nitis que cursa con sepsis abdominal.