TÜRK TORAKS DERNEĞİ ASTIM TANI VE TEDAVİ

1 T RK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER 47B L M K NDE ASTIM ATA I G R Ast m ata , ast ml bir hastada ilerleyen nefes darl , ks r k, h lt veya g ste bask hissi yak nmalar n n ortaya k ve bunlara PEF, FEV1 azalmas gibi solunum fonksiyon testi (SFT) bozukluklar n n e lik etmesi olarak tan mlan r. Solunum fonksiyon testi bozukluklar atak var-l ve ciddiyetinin en objektif g stergesidir. Atak tan s , yk ve fizik inceleme ile konur. Ay r c tan da kronik obs-tr ktif akci er hastal (KOAH), hiperventilasyon sendro-mu, akci er tromboembolisi, sol kalp yetmezli i gibi s k g r len klinik tablolar d n lmelidir (1,2). Ast m Ata NedenleriAst m ata n tetikleyen nedenler 2 ana ba l k alt nda incelenebilir:1. Tetikleyicilerle kar la ma2. Kullan lan antiinflamatuvar tedavinin yetersiz kalma-s (2,3).Tetikleyiciler olarak; viral enfeksiyonlar, allerjenler, ila -lar, egzersiz, so uk hava, emosyonel fakt rler gibi nonspe-sifik nedenler say labilir.

2 Bunlardan so uk hava ve egzersiz do rudan d z kas spazm yaparak, mesleki ajanlar, ozon ve viral solunum yolu enfeksiyonlar ise hava yolu inflamas-yonunu art rarak ata a neden olur. Asl nda pek ok ata n alt nda zellikle rinovir slerin olu turdu u viral infeksiyon-lar yatmaktad r (4,5). Vir sler, hava yollar nda eozinofil ve/veya n trofil a rl kl inflamasyon yaratarak veya var olan inflamasyona katk da bulunarak hava yolu duyarl n art -r p bron obstr ksiyonuna neden olurlar. Duyarl olunan allerjenle kar la may takiben ast m ata geli mesi bir di er neden olarak s kl kla kar m za kar. Allerjen maruzi-yeti ile viral infeksiyonlar n sinerjik etki g sterdikleri ve atak riskini nemli oranda artt rd klar g sterilmi tir (6). Aspirin, di er nonsteroid antinflamatuvar ila lar ve beta-blokerler ise ast m ata n tetikleyen ila lar i inde en s k kar la lan-lardand r.

3 Klinik pratikte; ast m ataklar yava k t le en ataklar-dan, aniden geli en ataklara kadar de i kenlik g stermek-tedir. Ani ortaya kan ataklardan o unlukla viral enfeksi-yonlar veya allerjenler sorumlu iken, yava geli en ataklar-da ncelikle antiinflamatuvar tedavinin yetersizli i sorumlu tutulmaktad r (1,2,7). TEDAV Ata n iddeti; ilk g r ld andaki fizik inceleme ve labo-ratuvar bulgular na g re Tablo deki kriterler do rultusun-da hafif, orta, a r ve ya am tehdit eden ataklar olmak zere d rt grupta de erlendirilmektedir (1,8,9) (Tablo ). Tablo Ast m ata n n a rl k derecesinin de Hafif Orta A r Hayat tehdit edenNefes darl Eforla Yatabilir Konu urken Oturmay Dinlenmede tercih eder ne e ilmi Konu ma C mleler K sa c mleler KelimelerBilin Huzursuz olabilir o unlukla huzursuz o unlukla huzursuz ok huzursuz ve konf zyonSolunum h z Artm Artm >30/dkYard mc solunum Genellikle yok Genellikle var Genellikle var Torako-abdominalkaslar n n kat l m paradoks

4 HareketH lt l solunum Genelde ekspirasyon Belirgin Belirgin Sessiz akci er sonunda Nab z/dakika <100 100-120 >120 BradikardiPulsus paradoksus Yok, <10 mmHg 10-25 mmHg >25 mmHg Solunum kaslar n n yo unlu una ba l olarak bulunmazPEF (bronkodilat r >%80 %60-80 <%60 (bekleneninsonras % beklenen veya en iyi de erinin)% kendi en iyisi) <100 L/dakikaPaO2 (oda havas ) Normal >60 mmHg < 60 mmHg (muhtemelen siyanoz) ve/veya PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg > 45 mmHg SaO2 (oda havas ) >%95 %91-95 < %90 ANAHTAR NOKTALAR Ast m ata ; ilerleyen nefes darl , ks r k, h lt veya g ste bask hissinin ortaya kmas d r.

5 Bunlara PEF, FEV1 azalmas gibi solunum fonksiyon testi bozukluklar e lik eder. Ast m ata n n temel tedavisi oksijen deste i, k sa etkili 2 agonistler ve sistemik steroidlerdir. Tedavinin amac , hava yolu obstr ksiyonunu olabildi- ince h zla d zeltmek ve atak n kslerini nlemektir. Ciddi ataklar, zellikle riskli hastalarda yak n g zlem alt nda ve hastane ko ullar nda tedavi edilmelidirler. PEF de i kenli i %20 den az olan hafif ataklar evde tedavi RK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER 48 Bunlar aras nda konu ma g l varl , vital bulgu-lar, SFT de erleri ve oksijen sat rasyonu (SaO2) ata n ciddiyetini de erlendirmede zellikle nemlidir. Her bir a rl k basama n belirleyen parametrelerden t m n n olmas gerekmez, birka n n olmas yeterlidir. Ata n idde-ti hafife al nmamal , temelde her a rl k basama ndaki ast ml n n ciddi atak ge irme tehlikesi ta d ve ciddi ata- n hastan n hayat na mal olabilece i unutulmamal d r.

6 E er atak, ba lang tedavisine yan t vermiyor ve h zla k t le iyorsa ya da hasta, ast m ili kili l mler i in risk fakt r ta yorsa ba lang tan itibaren ciddi atak olarak kabul edilmelidir. yk s nde l mc l ataklar i in risk fak-t rleri ta yan hastalar yak n takipte olmal ve ata n erken d nemlerinde zaman kaybetmeden acil tedavi i in ba vur-mal d rlar. Risk fakt rleri ta yan hastalar n zellikleri u ekilde s ralanmaktad r: Atak nedeniyle ent basyon ve mekanik ventilasyon yk s olan ast ml lar Son 1 y lda ast m nedenli hastaneye yat veya acile ba vuru yk s olan hastalar Oral steroid kullanmakta olan veya kullanmay yeni b rakm hastalar nhaler steroid kullanmayan veya yeni b rakm has-talar A r 2 agonist kullanan hastalar (>1 kutu/ay, salbu-tamol veya h zl etkili e de eri) Psikiyatrik hastal k veya psikososyal problemi olan hastalar Tedaviye uyumsuz hastalar D k sosyo-ekonomik d zey E lik eden hastal klar n varl (kardiyovask ler veya di er akci er hastal klar ) (1,4,10-15) EVDE ATAK TEDAV S Atak tedavisinin ba ar s , tedavinin hastal n k t le -meye ba lad ilk andan itibaren uygulanmas ile yak ndan ili kilidir.

7 Bu ama la hafif ve orta ataklar i in, evde tedaviye ba lanmas nerilir. Hastalara nas l ve ne zaman ata tedavi edece ini g steren yaz l bir eylem plan verilmi olmas , tedaviye evde ba lamay ok kolayla t racakt r. PEF l m nde %20 den az azalma, gece uyanma ve 2 ago-nist kullan m nda art ile karakterli hafif-orta ataklar evde tedavi edilebilir. PEF l mleri tedaviyi y nlendirmede yar-d mc d rlar. TedaviBronkodilat rler: - K sa etkili 2 agonistler (SABA): lk bir saat i inde 20 dakika arayla 2-4 puf uygulan Yan ta g re SABA doz ve s kl ayarlan r. Hafif atak-larda 3-4 saat arayla 2-4 puf, orta ataklarda 1-2 saat arayla 6-10 puf olarak SABA kullan m s rd r l r. - K sa etkili bronkodilat rlerin l l doz inhaler ( D ) formlar n n spacer denen bir ara odac k ile verilmesi ile neb lizat rle verilmesi aras nda etkinlik fark yoktur (13,16,17). Bu nedenle spacer ile birlikte D kullan -m , d k maliyet nedeniyle tercih lk bir saat i inde PEF de eri %80 in zerine km sa ve bu iyilik hali -d rt saat s r yorsa ek bir ila tedavisi gerekmez.

8 Steroidler- lk birka dozluk SABA tedavisine yan t vermeyen her hastan n acil servise ba vurmas , hekimine dan arak veya verilmi eylem plan -na g re sistemik steroide ba layabilir. - Sistemik steroidler mg/kg/g n prednizolon veya e de eri olarak tedaviye eklenmelidir (18).- nhaler sterodilerin dozunu iki kata karman n yarar g sterilmemi tir (11,19,20). En az d rt kat art lar n d zelmeler sa l yabilece ini ne s r lmektedir (1).Di er tedaviler- Hasta, ata a yol a an allerjen veya irritanlardan uzakla t r lmal d r. - Hastan n bol s v almas , nemli s cak hava inhalasyonu, so uk alg nl ila lar , antihistaminikler etkisizdir (11). ASTIM ATA INDA AC L SERV S TEDAV S Genel de erlendirme:Hastalar, a r atak s ras nda hastane ko ullar nda tedavi edilmelidir. A r ast m ata ile hastaneye kabul edilen has-tada ata n ciddiyeti h zla de erlendirilmeli ve tedaviye ba -lamada gecikilmemelidir.

9 Bu ama la h zla ve k sa bir anam-nez al nmal d r. Hastan n ayr nt l anamnezi solunum zorlu- unun daha az oldu u bir d nemde al nabilir ancak bilin durumunu, konu ma yetene ini, ata n ba lama bi imini, almakta veya alm oldu u ila lar ve hastan n y ksek risk fakt rlerini saptayacak k sa bir yk ok nemlidir. K sa yk n n ard ndan hemen fizik inceleme yap lmal -d r. Fizik inceleme s ras nda ilk dikkat edilmesi gereken nokta hastan n genel durumudur. Oturur durumda olan ve yata-mayacak kadar genel durumu bozuk hasta a r ast m ata n d nd r r. Yard mc solunum kaslar n n kullan m , solunum say s ve nab z art , pulsus paradoksus, siyanoz varl ve konu ma g l de ilk anda dikkatle de erlendirilmelidir. Fizik inceleme ata n ciddiyetini tam olarak g stermede yetersiz kalabilece i i in PEF, arteriyel oksijen saturasyonu (SaO2) l m gibi fonksiyonel l mler yap lmal d r.

10 Hasta ilk g r ld nde, tedaviden sonra ve bunu izleyen d nem-lerde s k PEF l lmeli, hipoksemi olas l n d lamak i in SaO2 nu >%90 olacak ekilde nab z oksimetri ile izlenmeli-dir. SaO2 nun <%90 olmas hastaneye yat endikasyonudur. Ba lang oksijen tedavisine yan ts z veya PEF %30-50 aras olan hastalarda arter kan gaz l m yap lmal d r (21). Akci er filminin ataktaki hastalar n de erlendirilmesin-de ncelikli yeri yoktur. Ancak pn motoraks veya pn moni ku kusu olan ve zellikle de tedaviden sonraki 6-12 saatlik d nemde herhangi bir d zelme g zlenmeyen hastalarda akci er filmi mutlaka ekilmelidir (1,11,13,17).Sistemik steroid veya di retik tedavi alan olgularda ve y ksek doz 2-agonist alanlarda hipopotasemi g r lebile-ce inden, dikkatli olunmal d r. TedaviAcil serviste atak tedavisi ekil de zetlenmi tir. Oksijen: SaO2 >%90 olacak ekilde, nab z oksimetri kontrol nde nazal kan l veya maske ile (1-3 L/dakika) uygu-T RK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER 49lanmal d r.