T‹RO‹D KANSERLER‹N‹N TANI VE TEDAV‹S‹ - ctf.edu.tr

1 T RO D KANSERLER N N TANI VE tedav S Prof. Dr. etin nselTiroid kanserleri, endokrinoloji, n kleer t p, cerrahi, radyoloji, radyotera-pi, i hastal klar ve farmakoloji gibi de iflik t p alanlar n ilgilendiren ve ens k rastlanan nemli endokrin hastal klardand r. Amerika da en s k g r lenkanserler aras nda 25. s rada yer almaktad hastal n tan ve zellikletedavisi tart flmal d r ve hen z bu hususta g venilir bir algoritm mevcut de il-dir. Bunun de iflik nedenleri mevcuttur. ncellikle tiroid kanserleri de ifliktipdedir ve bunlar oluflturan %70-90'inin prognozu iyi olan iyi diferansiye ti-roid kanserleri (DTK) oluflturmaktad r. Prognozun iyi olmas bu hastalar nuzun s re takip edilerek istatistiksel sonu kar lmas n klinisiyenlerin, en iyi sonu lar n kendi uygulad klar tedaviler sonucuortaya kt n ileri s rmelerini kolaylaflt rmaktad r. Ortaya kan tart flmala-r zecek hen z randomize prospektif al flma mevcut de , uzunm ddet takip edilmifl hastalar i eren ve nemli sonu lar kar labilen retros-pektif al flmalar mevcuttur.

2 Bu yaz m zda tiroid kanserlerinin tan s ve teda-visi ile ilgili halen uygulanmakta olan y ntemler g zden ge irilecektir. T RO D KANSERLER N N SINIFLANDIRILMASIT iroid kanserlerinin o u follik l h creleri'nden menfle almaktad r. Bukanserlerin %70-90' n DTK oluflturur. DTK'nin %55-65'i papiller, %15-25'ifollik ler kanserler'den oluflur. Follik l h crelerinde kaynaklanan ve tiroidkanserlerinin %45-15'i teflkil eden ikinci tiroid kanserleri ise az differensiyeya da anaplastik kanserlerdir. Bunlar i erisinde prognozu en iyi olanlar papil-ler, en k t olanlar ise anaplastik kanserlerdir. Anaplastik kanserlerin, uzuns re mevcut olan papiller kanserlerden olufltu una dair bilgilerin olmas pa-piller kanserlerin erken tan ve tedavisinin nemini art rmaktad r. Parafollik ler h creler'den, yani C h creleri'nden oluflan med ller tiroidkanseri (MTK) tiroid kanserlerinin %5-10'unu oluflturur. Bu hastal k spora-49 .. Cerrahpafla T p Fak ltesi S rekli T p E itimi EtkinlikleriTiroid Hastal klar Sempozyumu15 Ekim 1999, stanbul, s.

3 49-68 S rekliT pE itimiEtkinlikleri .. Cerrahpa aT p Fak ltesiS rekli T p E itimiKomisyonu NSEL, 50dik, multibl endokrin neoplasia (MEN-2A) ve MEN-2B ve familyal non-MEN MTK (FMTC) olarak bulunur. Tiroid kanserlerinin ok az bir k sm ise lenf ve ba dokusu kaynakl d i erisinde en s k rastlanan non Hodgkin lenfomas 'd r. T RO D KANSERLER N N TANISI zelikle DTK ve MTK'i ok defa tiroid i erisinde nod l ile kendilerinig sterirler. Bazen b y m fl bir servikal adenopati, nadiren ise uzak metastazprimer t m rden nce tespit edilebilir. Bu nedenle tiroid kanserlerinin tan -s nda, nod llerin ay r c tan s nemli bir yer tutar. Tiroid nod lleri de ifliknedenlerle oluflmaktad r. Bunlar, kolloid nod l (adenomat z hiperplazi), fol-lik ler ve H rtle h creli adenom, tiroid kistleri, tiroiditler, abse, t berkuloz vetiroid kanserleridir. Tiroid nod lleri i erisinde tiroid kanseri %5-10 oran ndabulunmaktad nedenle, eflitli sebeplerle meydana gelen nod ller i er-sinde tiroid kanseri tan s koymak olduk a zordur.

4 Ancak tiroid nod llerindehabaset riskleri g z n ne al nd nda nod llerde tiroid kanseri olma ihtima-li ortaya konarak tan ya yaklafl labilir. Tiroid nod llerinin de erlendirilmesinde ince i ne aspirasyon biopsisi ( -AB) d fl nda di er y ntemlerle tiroid kanseri tan s koyman n g oldu u unu-tulmamal d r. Buna ra men b t n risk fakt rleri g z n ne al nd nda ABsonucu selim ksa bile hastaya operasyon nerilerek y nlendirilebilmektedir. Tiroid nod lleri, baz habaset riskleri g z n nde bulundurularak de erlen-dirilmelidir. Habaset riskleri yafl, cins, bafl-boyun radyasyonu, ailevi anamnez,lokal semptomlar ve fizik muayenede g r len baz belirtilerde aranmal d nod llerinin de erlendirilmesia. Fizik muayeneBoyun palpasyonu, tiroid nod llerinin de erlendirilmesinde ilk baflvuru-lacak y ntemdir. Bu y ntem basit olmakla beraber deneyim gerektirir. Bub lgenin anatomisini iyi bilen ve devaml surette boyun palpasyonu yapan he-kimlerde bu meleke daha iyi geliflmifltir.

5 Fizik muayenede, nod l n b y kl - , nod l say s , k vam , etraf dokuya yap fl k olup olmad ve lenfadenopa-ti araflt r lmal d r. Her ne kadar da sert ve etraf dokuya yap fl k nod ller mali-niteyi d fl nd r yorsa da ayn bulgular veren kalsifiye ve kanamal ade-nomlar' n olabilece i ve yine Hashimoto tiroiditinin etraf dokuya yap flm fl iz-lenimi verebilece i ve Riedel tiroiditinin lokal olarak infiltatif oldu u unutul-mamal d r. Ayr ca papiller kanserli bir ok nod l n yumuflak oldu unu hat r-T RO D KANSERLER N N TANI VE tedav S lamak gerekir. Dolay s yle sadece palpasyonla nod l n habaseti hakk nda ye-terli bilgi elde etmek m mk n de ildir. Papiller tiroid kanserlerlerinin %25-33' nde metastaza ba l boyunda lenfadenopatiye rastlanmaktad bunun yan nda selim hastal k-larda, sert ve etrafa yap fl k nod lllerde ve lokal kord paralizinde de g r palpe edilen nod l say s da nemlidir. Yap lan bir ok al flma-da, tart flmal olmakla beraber multinod ler tiroid gland nda tiroid kanserinin%5-13, soliter nod llerde ise %9-25 aras nda oldu u muayene s ras nda marfanoid v cut duruflu MEN2B'yi, mukosalnorinom MEN2'yi ve cilddeki liken amiloidoz MEN2A'y d fl nd Lokal semptomlarLokal a r , yutma g l , bo uk ses veya seste de iflme ve nod lde h z-l b y me kanser invasyonunu g sterir.

6 Ancak s kl kla bizlerin de g zledi iselim adenomlar i ine olan kanamalar s ras nda a r ve ani nod l b y mesioluflabilir. Uzun s re mevcut olan nod llerin her zaman selim oldu u d fl -n lmemeli, on y ldan fazla mevcut olan nod llerde de malinite oldu u unu-tulmamal d Selim tiroid hastal klar n n nemiHashimoto tiroiditi olan yafll kad nlarda h zl b y yen ve lokal semptom-lara neden olan kitlelerde lenfomay d fl nmelidir. Ancak bu nadir bir hastal k-t r. Bazan di er tiroid kanserleri ile birllikte Hashimoto tiroiditi de zellikle, Basedow-Graves hastal n n nod l ile birlikte olmas kanserriskini art rmaktad r. Bu nedenle hipoaktif nod l ile birlikte bulunan bu has-talarda cerrahi tedavi tercih hiperaktif nod llerde kanser olma riski olduk a Yafl ve cinsiyet ocuklarda ve adolesanslarda tiroid nod llerinde kanser olma riski eriflkin-lere nazaran daha fazlad r ve bu %10-15 civar ndad risk, boyun radyote-rapisi g ren ocuklarda %40-60 civar ndad tiroid kanseri tan s konan30 yafl n alt ndaki gen lerde metastaz ve n ks olma ihtimali daha y fl yafl zerindeki erkeklerde g r len nod llerde malinite prevalans biraz daha y ksektir.

7 Bu hastalarda tiroid kanserleri k t diferansiasyona ba -l agressif olarak seyretmekte ve hastan n l m nedeni olmaktad NSEL, 52 Tiroid nod lleri kad nlarda erkeklere nazaran 8 misli fazla olmas na ra -men, tiroid nod llerindeki habaset riski kad nlarda iki- misli daha fazlad Genetik zellikle MTK'de genetik ok nemlidir. MTK'nin sporadik olarak oluflma-s d fl nda MEN ve ailevi MTK olarak da ortaya kmaktad r. MEN2A feokro-mositoma ve hiperparatirodi, MEN2B ise mukozal n rom ve marfonoid g r -n m ile birlikte bulunmaktad r. Bu nedenle, kuflku durumunda bu hastalardafeokromositoma belirtileri olan paroksismal kan bas nc art fl , terleme, arp n-t ve bafla r s ; hiperparatiroidi i in ise b brek tafl araflt r lmal d r. Ayr ca MTKtan s konan hastalar n akrabalar da bu a dan araflt r lmal d r. Bunun i in cal-citonon d zeyine bak lmal , ultrasonografi ve gerekirse AB yap lmal d r. Ailevi adenomatosis polyposis (Gardner's sendromu) %89 vakada papillertiroid kanseri ile birlikte bulunmaktad baflka, daha nadir rastlananve iyi DTK ile birlikte olan Carney kompleksi, Cowden sendromu gibi oknadir genetik hastal klar da vard r.

8 F. Bafl ve boynun fl nlanmas B y m fl tonsillerin veya timusun ve adenoidlerin ocukluk a nda teda-vi amac ile fl nlanmas %33-37 vakada tiroid kanseri ihtimalini art rmakta-d kanseri, tiroid gland n n 7 cGy radyasyona maruz kalmas ndan son-ra bafllar ve 200-500 cGy'de y lda % h zla geliflir. Kanser, radyasyona ma-ruz kal nmas ndan 3-5 y l sonra ortaya kar ve 15-30 y l sonra doruk nokta-ya ulafl bulgular a. Serum araflt rmalar Hipertiroidi durumunda kanser olma ihtimali ok azd r. ok nadir olaraktiroid kanserinin tiroid gland n tutmas sonucu hipertiroidi veya hipotiroidiortaya kabilir. Tg, antimikrosomal ve antitiroglobulin antikorlar n n tiroid nod llerininay r c tan s nda de eri yoktur. MTK tan s nda calcitonin tayini ok nemli-dir. MTK i eren nod llerde calcitonin d zeyi genelde y ksektir. C h cre hi-perplazilerinde ise pentagastrin ve calcium ile uyarma sonucu calcitonin d -zeyinde y kselme g r l r. Ailevi MTK kromozom 10 zerindeki RET pro-to-onkojeninde mutasyon olmas bu hastal n erken ve tedavi edilebilir birzamanda aile fertlerinde tan s n kolaylaflt rmaktad RO D KANSERLER N N TANI VE tedav S b.

9 N kleer t p al flmalar Tiroid sintigrafisinin soliter tiroid nod llerinin de erlendirilmesindekikatk s azd r. Tiroid nod lleri, aktivite tutulumlar na g re sintigrafik olarakso uk nod l (hipoaktif), l k nod l (normoaktif) ve s cak nod l (hiperaktif)olarak de erlendirilmektedir. Bir al flmada, tiroidektomiden sonra so uk no-d llerde %16, l k nod llerde %9 ve s cak nod llerde %4 kanser bulundu ok selim nod l n de hipoaktif olarak tiroid sintigrafisindebelirmesi bu y ntemin zg ll n d fl rmektedir. Ayr ca bu y ntemle k - k nod ller tespit edilememektedir. Dahas , tiroid kanseri i eren baz nod l-ler Tc-99m perteknetat' tutmas nedeni ile sintigrafide hiperaktif olarak belir-mekte ve yanl fl negatif sonu olarak tiroid sintigrafisi,hiperaktif nod llerde nem kazanmaktad r. Hiperaktif olarak tespit edilen no-d llerde AB'de normal h cre g r ld zaman operasyon endikasyonu or-tadan kalkmaktad r. Ayr ca, hipertiroidi ile birlikte otonom hiperaktif nod -l n bulunmas kanser kuflkusunu ortadan kald rmaktad uk nod llerin kanser riski a s ndan de erlendirilmesinde Tl-201, Tc-99m sestamibi gibi di er sintigrafik tan y ntemleri de kullan lm fl ancak, Tc-99m perteknetat sintigrafisinden belirgin st nl kleri bulunmam flt UltrasonografiY ksek rezol syonlu ultrasonografinin selim ve habis nod llerin ay r c tan s ndaki nemi ok azd r.

10 Genel olarak ultrasonografide tiroid kanserlerisolid, etraf nda halosu olmayan hipoekoik nod l olarak belirirler. Ancak de- iflik flekilde de ortaya kabilirler. Ger ek tiroid kistlerinde tiroid kanseri g -r lmez. Bu kistler nod llerin % ' n teflkil bir ok ti-roid kisti solid element i ermeke ve solid nod llerden biraz daha d fl k kan-ser riski tafl maktad r. Bir al flmada kanserlerin %50'sinde miks nod l, di- er bir al flmada ise papiller kanserde %25 vakada kistik element oldu u , 20 Ultrasonografinin nod l tespit etmedeki duyarl l CT, sintigrafi veMR'dan daha fazlad r. Doppler ultrasonografisinin nod l tespit etmedeki du-yarl l ise y ksek rezol syonlu ultrasonografiden daha y ksektir. Ancak no-d llerin ay r c tan s nda nemi yoktur. Ultrasonografi, tiroid nod llerinin takibinde, boyundaki di er kitlelerinay r c tan s nda ve AB i in nod llerin lokalizasyonunda nemli yer yan nda, soliter tiroid nod l olarak bilinen durumlarda risk tespiti i inbaflka nod llerin olup olmad n n araflt r lmas nda ve cerrahi giriflim yap la-cak hastalarda tiroidektomi s n rlar n n g sterilmesinde kullan lmaktad r.