OTO ĐMMÜN HEMOL ĐTĐK ANEM Đ TANI ve TEDAV …

1 OTO MM N HEMOL T K ANEM TANI ve TEDAV KILAVUZU Otoimm n hemolitik anemi (O HA), hastan n kendi eritrositlerine kar antikor retmesi sonucunda, eritrositlerin par alanmas ve anemi ile karakterize bir hastal kt r. o u hastada idyopatik olan bu durum, baz otoimm n hastal klara da e lik edebilir. Hastal n tedavisi; hastal n iddeti, hastan n ya , hastan n altta yatan di er hastal klar , tedaviye ba l yan etkilerin varl ve iddeti, v cudun hastal kompanse etme yetene ine g re ayarlanmal d r. Tan Hikaye Oto-antikor yapabilen di er hastal klar (kollajen doku hastal klar , lenfoproliferatif hastal klar, , la kullan m , Yak nmalar n so ukta ortaya kmas , Daha nceki kan transf zyonlar ve do um hikayesi sorgulan r. Bulgular Klinik olarak a a daki bulgular n varl nda O HA dan phelenilir: Anemiye ait bulgular (solukluk, ikter, takipne, ta ikardi ) Splenomegali: idyopatik veya sekonder eklinde olabilir.)

2 Zellikle ya l bir hastada masif splenomegali ve lenfadenopati varsa lenfoproliferatif hastal klar d n l r. So ukla kar la nca olu an akrosiyanoz, kol ve bacaklarda livedo retik laris. Laboratuar Genel Kurallar Antikorlar v cut s s nda ( l k antikorlar) veya daha d k s larda (so uk antikorlar) aktif olabilirler. Bu durumda l k antikorlarla olu an hemolizler klinikte her zaman de i ik derecede sorunlara neden olurken so uk antikorlarla olu anlar ancak d k s larda sorun yarat rlar. Antikorlar n antijenlerine afinitesi farkl olabilir. Bu durumda antikor varl her zaman hemoliz olaca n i aret etmez (her Coombs pozitifli i hemoliz olu turmaz). Ayn ekilde hemolizin iddeti de hastadan hastaya farkl olabilir. Tablo 1. Otoimm n hemolitik tan s nda kullan lan laboratuar testleri Tetkik Uygulanmas zel durumlar Tam kan say m *Hemoglobin veya hematokrit d zeyi ya a ve cinse g re d k bulunur.

3 *Anemi genellikle normokrom ve normositerdir. *Sferositoz nedeniyle MCHC, retik lositoz nedeniyle MCV artabilir. *L kosit ve trombosit say s genellikle normaldir. *Trombosit say s d k ise imm n trombositopenin de e lik etti i d n l r (Evans sendromu). Periferik kan yaymas *Il k bir otoantikor varsa, polikromatofili ve sferositler; *So uk otoantikor varsa, agl tinasyon yapm eritrositler *Lenfoproliferatif hastal klarda patolojik lenfoid h creler g r lebilir. *Altta yatan nedene uygun de i iklikler g r lebilir. Retik losit *Genellikle artar *D zeltilmi retik losit say s >%5 dir *Retik losit retim indeksi artar *Mutlak retik losit say s artar (> 150 x 103 /mm3) *Retik lositoz yapan di er nedenler d lan r (akut bir kanama sonras , demir, folat veya B12 vitamini eksikli i tedavisi sonras ) * ntramed ller hemoliz de varsa hemolize ra men retik losit normal olabilir.

4 Bu durumda di er hemoliz kriterleri nem kazan r. Kan biyokimyas Serum indirekt bilirubin ve laktik dehidrogenaz d zeyi y kselir. Haptoglobin Genellikle d k bulunur. *Akut faz reaktan oldu u i in, hastada inflamasyon varsa y ksek bulunabilir. *Otoimm n hemolitik anemi de olay daha ok ekstravask ler b lgede oldu u i in normal de olabilir. *Kan transf zyonu sonras al nd ysa, transf zyon nedeniyle de d k bulunabilir. Bu durumda testin de eri s n rl d r. Direkt antiglobulin testi = Direkt Coombs testi (DAT) *Tan sal tetkiktir. *Genellikle IgG ve C3 tabiat nda l k antikorlar nedeniyle olu tu u i in kullan lan ay ra bu antikor ve kompleman saptayacak polispesifik ay ra olmal d r. *Testin sonucu +, ++, +++, ++++ eklinde verilir. * la hapten tipi otoimm n hemolitik anemi yap yorsa test i in kullan lacak eritrositler nce ilgili ila la ink be edilir. *Hi bir hemoliz belirtisi g stermeyen baz ki ilerde (baz kan don rleri gibi) direkt antiglobulin testi pozitif bulunabilir.

5 Bu nedenle klinik paralellik nemlidir. *Yalanc negatif sonu lar olabilir. Klinik tablo srarla hemolizi d nd r yorsa ileri teknikler kullan labilir. *Nadiren hastada otoimm n hemolitik anemi oldu u halde DAT negatif bulunabilir. *Bu durumda IgG ve C3 d antikorlar i in (IgA veya IgM gibi) monospesifik ay ra lar kullan larak testler yap labilir. ndirekt Coombs testi Direkt Coombs testi pozitif kan hastan n, serumunda ayr ca serbest otoantikor olup olmad indirekt Coombs testiyle aran r. T m otoantikorlar eritrositlere ba l ise test negatif bulunur. Antikor tan mlamas ndirekt Coombs pozitif olgularda antikorun hangi eritrosit antijenine kar oldu unu saptamak i in yap l r. *Hastalar n otoantikorlar genellikle pan-reaktiftir. Bu nedenle tan mlanamayabilir. * ndirekt Coombs testi negatifse ileri tetkikler gerekebilir (elusyon). So uk agl tinasyon testi So uk agl tinin hastal ndan pheleniyorsa, testler so uk ortamda (+4 ve +220 C) al l r.

6 El syon + Adsorbsiyon testi Otoimm n hadiseye ayr ca alloantikorlar da e lik ediyorsa (%32 oranda g r l r), bu alloantikorlar saptamak i in yap l r. zelle mi laboratuarlarda yap l r. Hastada O HA oldu u halde, DAT n negatif oldu u durumlar: *Eritrosit ba na d en imm nglobulin G molek l say s n n d kl , *Otoantikorlar n Ig A veya M eklinde olmas , *Otoantikorlar n afinitelerinin d k olmas . dyopatik O HA yi sekonder nedenlerden ay rmak i in yap lacak testler: 1. Kollajen doku hastal klar ndan ay rmak i in: ANA, Anti DNA, lupus antikoag lan , antifosfolipid antikorlar , C3, C4, CH50 2. Kal tsal imm n yetersizliklerden ay rmak i in: Kantitatif IgA, G, M, C3, C4, CH50, lenfosit alt grup analizi, ift negatif T h cre analizi 3. Lenfoproliferatif hastal klardan ay rmak i in: Lenfosit alt grup analizi, ift negatif T h cre analizi, akci er grafisi, abdominal ultrasonografi, Gerekirse kemik ili i aspirasyonu incelenmesi 4.

7 Enfeksiyonlardan ay rmak i in: Mikrobiyolojik seroloji tetkikleri Tedavi I. Il k antikorlu O HA tedavisi a. Sekonder (altta yatan bir hastal a ba l ) ise bu durum tedavi edilmelidir. b. Kortikosteroid tedavisi: -Tedavide ilk se enektir. -Prednizolon veya metilprednizolon 1-2 mg/kg/g n dozunda bir veya ikiye b l nerek a zdan veya parenteral ba lan r. - stenen cevap elde edilemezse veya ok a r anemi mevcutsa steroid dozu artt r labilir. * Hemoglobin d zeyi 10 g/dl ula t nda doz yava olarak azalt l r. Genellikle nerilen dozun 4-6 haftada 0,5 mg/kg/g n dozuna d lmesidir. Bu doza ula ld ktan sonra g nl k dozun 3-4 ay gibi bir s rede azalt larak kesilmesi nerilir. * Tedavi, hastaya g re 3- 12 ay ya da daha uzun s rebilir. * Hastan n tedaviye cevab n takip etmek i in aral kl olarak tam kan say m , retik losit ve Coombs testi yap l r. *Direkt antiglobulin testi negatifle meden tedavi kesilmez.

8 *Steroid tedavisi kesildikten sonra otoimm n hemolitik anemi n ks edebilir. Bu nedenle hastalar tedavi kesildikten sonraki birka y l izlenirler. * Tedaviye 4-6 haftada yan t al namayan hastalarda veya kortikosteroid tedavisinin azalt ld d nemde remisyonda kalmayan hastalarda di er tedavi se enekleri d n l r. Steroid tedavisi sonras ndaki tedaviler, hastan n ve doktorun ortak karar ile se ilirler veya hastan n durumuna, doktorun tercihine g re ekillenebilir. c. mm nsupresif tedavi - Steroid tedavisine cevap vermeyen ya da (yan etkileri nedeniyle) tolere edemeyen hastalarda, remisyon halini devam ettirebilmek i in uzun s reli 15-20 mg/g n ya da 0,5 mg/kg/g n doz zerinde prednisolon kullanan hastalarda imm nsupresif tedavi nerilir. - mm nsupresif ila lar n etkileri genellikle 1 ay i inde ortaya kar.

9 D rt-alt ayl k s re i inde tedaviye cevap al namamas halinde tedaviye devam edilmesi nerilmez. - mm nsupresif ila larla yap lan tedavideki en b y k yanl , hastalara uzun s reli ayn dozda ila verilmesidir. Bu nedenle l kosit say s 3000 /mm3 d ene kadar mm nsupresif ila doz ayarlamas n n yap lmas nerilmektedir - ocuk ve yeti kin hastalarda mm nsupresif tedavi ikinci se enek olarak kullan labilir. -Siklosporin: 5-10 mg/kg/g n po dozunda ikiye b l nerek ba lan r. Siklosporin kan d zeyine g re doz ayarlan r. Standart tedaviye diren li hastalarda kullan labilir. - Rituksimab: 375 mg/m2/hafta IV inf zyon, hastan n cevab na g re 4 hafta uygulan r. Standart tedaviye diren li hastalarda kullan labilir. d. Splenektomi - Hastan n anemisi y ksek doz steroid tedavisine ra men d zelmiyorsa, aneminin d zelmesine kar n kullan lan steroid dozuna ba l a r yan etkiler varsa, s k tekrarlayan ve y ksek doz steroid tedavisi gerekiyorsa splenektomi nerilebilir.

10 Yeti kin hastalarda ikinci tedavi se ene i olarak kullan labilir. Ancak, ocuk hastalarda, se ilmi olgularda splenektomi yap labilir. - Splenektomi sonras hastal n tekrarlayabilece i ve splenektomiye ba l a r enfeksiyonlar konusunda hasta uyar l r. Gerekli nlemler al narak cerrahi uygulan r. -Splenektomi ncesi, hastalar, pn mokok, meningekok ve H. nfluenza ya kar a lan r. A n n splenektomiden 3 hafta nce yap lmas nerilir. Bu a lar n tekrar her 5 senede bir yap l r. -Splenektomi sonras penisilin profilaksisi nerilir. e. Eritrosit Transf zyonu - M mk n oldu unca transf zyondan ka n lmal . Ancak, hastan n hemoglobini kritik d zeye d t nde, t bbi tedaviye cevap beklenirken hayat kurtar c olarak verilebilir. -Antikor taramas yla hastan n otoantikorunun hangi eritrosit antijenine kar oldu u saptanabilirse, bu antijenin bulunmad bir eritrosit s spansiyonunun verilmesi idealdir.