D-Dimer Laboratuvardan Güncel Pratiğe

1 4835. Ulusal Hematoloji KongresiD-Dimer Laboratuvardan G ncel Prati eD zg n ZATLIO ndokuz May s niversitesi T p Fak ltesi, Hematoloji Bilim Dal , SamsunD-dimer (DD), koag lasyon sisteminin her-hangi bir nedenle aktivasyonu ile apraz ba larla olu an fibrin p ht s n n plazmin taraf ndan y k lmas sonucu olu ur (1). D-D MER N F ZYOLOJ S Fibrinojen, 3 ift polipeptid zincirinden (A , B ve 2 zinciri) olu makta ve ortalama olarak 340,000 Da a rl ndad r. D u lar B ve 2 zin-cirlerinin karboksi terminal u lar ndan olu up, D domain olarak adland r lmaktad r. Sentral b lge ise t m zincirlerin amino terminal u lar ndan olu -makta ve E domain olarak adland r lmaktad r. A ve B zincir iftlerinin amino terminal b lgelerinde 16 ve 14 aminoasidlerden olu an fibrinopeptid A ve B (iki er fibrinopeptid) k s mlar bulunmaktad r. Fibrinojen akut faz reaktan olup travma, hamilelik ve doku inflamasyonu gibi fizyolojik stres durumla-r nda retimi 10 kat na kadar kmaktad r (Tablo 1).

2 Koagulasyon sisteminin bir ekilde aktivasyonu sonucu aktive olan trombin, fibronojenin fibrine d n m n sa lamaktad fibrine d n m 3 a amada olu -maktad r. a) Enzimatik A ama: Bu a amada trombin taraf ndan fibrinopeptid A ve B k s mlar ayr larak soluble fibrin mono-merleri olu mas sa lan r. Gamma zinciri fibrine d n m a amada intakt olarak kal r (hidrolize olmaz). Fibrin polimerazyonu i in ilk nce fibrinopeptid A ayr l r. Bunu takiben fibrinopetid B ayr l r. b) Polimerezasyon a amas : Fibinopeptid A ve B negatif y kle y kl olduklar i in, uzakla malar ile fibrin mono-merlerin elektronegativitesi anlaml oranda azal r. Buda fibrin monomerleri aras ndaki itme g lerinin azalmas ile sonu lan r. E er ortamda uygun pH ve ionik konsantrasyon mevcut ise fibrin monomerleri spontan ola-rak (temel olarak zay f hidrojen ba lar olu -turarak) ba lan rlar.

3 Ncelikle fibrinopeptid A ayr lmas ile u u a ba lan rlar. Sonrada Tablo 1. D-dimerin artt durumlarPatholojik olmayanPatholojik Ya ( zellikle > 65) Irk (siyah rkta) Sigara i enler Hamilelik K sa zaman nce ge irilmi travma ve operasyon Hematom Arteriyal-ven z tromboemboli Yayg n damari i koag lopati Malignite Enfeksiyon Orak h creli anemi Atrial fibrilasyon Renal ve kara i er yetmezlikleri Abruptio plasenta, preeklempsi ve eklempsi, intrauterin fetal l m49 ZATLI Laboratuvardan G ncel Prati e7-10 Ekim 2009, Antalyafibrinopeptid B ayr lmas ile yan yana olacak ekilde ba lan rlar. Bu yap gev ek (uns-table) bir zellikte olup in vitro 5 M urea da z lebilir. c) Stabilize olma a amas : Bu a amada gev ek (unsoluble) olmayan bir p ht olu ur. Bu a ama i in trombin taraf nda aktive edilen fakt r XIII (F XIII) ve Ca2+ gerek-lidir. F XIII tranglutaminaz zelli i ile fibrin monomerleri aras nda stabil kovalent ba lar n olu mas n sa lar.

4 Stabilize olan fibrin fibri-nolize daha dayan kl d r. Olu an fibrin pla daha sonra plazmin tara-f ndan par alan r. Bu y k m sonucu fibrin y k m r nleri olu ur. Bu i lem plasminojenin p ht ya absorbe olmas yla ba lay p, plazmine d n m ile devam eder. Plazmin zellikle fibrinin lizin i e-ren karboksi terminal k sm na ba lanarak, fibrini y kmaya ba lar. Fibrin polimerleri ncelikle plaz-min taraf ndan daha b y k olan par alara ayr l r (fragment X ve Y). Daha sonra daha k k par a-lar olan E ve DD olu ur. DD yakla k olarak 180 000 MW a rl nda olup, kara i er, b brek ve retik loendothelial sistem taraf ndan plazmadan uzakla t r l r. Plazma DD d zeyi ya a ve cinsiye-te g re de i mekte olup normal de eri 200- 500 ng/ml dir (1-4). D-Dimeri l me Y ntemleriPlazma DD d zeyi e itli y ntemlerle l l r. Bu y ntemlerin ortak noktas DD fragmentleri zerindeki epitoplara kar monoklonal antikor-lar n kullan lmas d r (5).

5 Fibrinin y k m s ras nda de i ik boyutlarda fibrin y k m r nleri olu tu u i in ve de i ik molek ler a rl ktaki y k m r nle-rine kar kullan lan DD monoklonal antikorlar n reaktiviteside farkl olmas nedeniyle, ayn ki ide ayn zamanda de i ik kitlerle farkl sonu lar al n r. Genel olarak g n m zde 3 y ntemle kalitatif ve kantitatif olarak kandaki D-Dimer d zeyi saptana-bilmektedir. Bu y ntemler EL SA, l teks agl tinas-yon ve tam kan agl tinasyon y ntemleridir. Testin sensitivite ve spesifitesi kullan lan y nteme g re de i ti inden, bir y ntemi di erine ile kar la t r-mamak gerekir. En duyarl y ntem EL SA y ntemi olup, spesifitesi d kt r. EL SA y nteminin en nemli dezavantaj pahal ve zaman al c y ntem olmas d r. Ancak son y llarda kar lan h zl EL SA kitleri ile zaman problemi ortadan kald r lm t r. L teks agl tinasyon y ntemi daha k sa zamanda yap lmas ve zel teknik gerekmemesi ve ucuz olmas nedeniyle daha ok tercih edilmektedir (7).

6 Bu kitlerin sensitiviteleri ortalama %95 ve spesi-fiteleride %50 dir. Di er bir y ntem ise tam kan agl tinasyonuna dayanan SimpliRED D-Dimer (SimpliRED D-Dimer , Agen Biomedical, Brisbane, Avustralya)ve imm nokromatografi y nteme daya-nan Clearview Simplify D-Dimer testleridir (8). Bu testin en nemli avantaj hasta ba lar nda parmak ucundan al nan bir damla tam kan ile yap labilme-si ve sonucu ortalama 2 dakika i inde vermesidir. Sensivitesi %85 ve spesifistesi %70 MER N KL N K KULLANIMIDD klinikte en s k olarak ven z tromboemboli (VTE) ve yayg n damar i i koag lopati tan s ve takibinde kullan l r. Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) VTE nin de i ik klinik evreleridir. Klinik bul-gular ve semptomlar tan i in yetersiz kalmakta ve bu nedenle objektif testlere ihtiya vard r. Non-invazif ve objektif olmas nedeniyle DD testi s k olarak bu klinik durumlarda kullan l r.

7 Bu ama la algoritmalar geli tirilmi tir. ok e itli al malar-da klinik olarak VTE olas l hesaplanan hasta-larda DD seviyelerine bak lm . Bu al malarda, d k risk grubunda SimpliRED DD testi negatif saptand nda g venli olarak DVT ekarte edilebile-ce i ve daha y ksek sensiviteye sahip EL SA testi negatif ise d k ve orta riskli hastalarda g venle DVT ekarte edilebilece i sonucuna var lm t r. Ayn ekilde d k riskli PE phesi olan hastalarda da DD testi negatif olmas tan y ekarte eder (9-15).VTE tedavi sonras DD seviyesi ile VTE nin tek-rarlamas aras nda ili ki g sterilmi tir. Bir al -mada 3 ayl k tedavi alan idiopatik VTE olan has-talar n 1 ay sonra DD seviyesi l lm . DD sevi-yesi y ksek olan hastalar 2 gruba ayr lm . Birinci gruba tedavi yeniden ba lanm . Di er grup ise tedavisiz izlenmi . Hastalar n ortalama y l taki-binde tedavi verilen grupta rek ren VTE insidans % iken di er grupta %15 olarak bulunmu.

8 DD seviyesi normal olan hastalarda ise % sinde g zlenmi (16). PE ve DVT d nda di er b lgelerde olu an trombozlar sonucunda da DD seviyesi y kselmek-tedir. Yayg n damar i i koag lopatisi olan hastalar-da di er bozulan hematolojik parametreler yan nda DD seviyesi de artmaktadad r (17). Orak h creli anemili ve talasemili hastalarda da DD seviyesi y kselmektedir (18). 50 ZATLI Laboratuvardan G ncel Prati e35. Ulusal Hematoloji KongresiSONU apraz ba larla olu an fibrinin plazmin tara-f ndan y k lmas sonucu DD olu ur. VTE d nda e itli klinik durumlarda da y kselmesi nedeniyle bu hastal klara yakla mda ve tedaviyi d zenleme-de yard mc bir mark r olarak kullan 1. Blomback B, Hessel B, Hogg D, Therkildsen L. A two-step fibrinogen fibrin transition in blood coagulation. Nature. 1978;275:501-505. 2. Mosesson MW. Fibrinogen and fibrin structure and functions.

9 J Thromb Haemost. 2005;3:1894-1904. 3. Fowler WE, Erickson HP, Hantgan RR, McDonagh J, Hermans J. Cross-linked fibrinogen dimers demonstrate a feature of the molecular packing in fibrin fibers. Science. 1981;211:287-289. 4. Doolittle RF, Pandi L. Probing the beta-chain hole of fibrinogen with synthetic peptides that differ at their amino termini. Biochemistry. 2007;46:10033-10038. 5. Greenberg CS, Devine DV, McCrae KM. Measurement of plasma fibrin D-Dimer levels with the use of a monoclonal antibody coupled to latex beads. Am J Clin Pathol. 1987;87:94-100. 6. Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der Heul C, Buller HR. Use of a clinical decision rule in combination with D-Dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism: a prospective management study. Arch Intern Med. 2002;162:1631-1635. 7. Froehling DA, Daniels PR, Swensen SJ, et al. Evaluation of a quantitative D-Dimer latex immunoassay for acute pulmonary embolism diagnosed by computed tomographic angiography.

10 Mayo Clin Proc. 2007;82:556-560. 8. John MA, Elms MJ, O Reilly EJ, Rylatt DB, Bundesen PG, Hillyard CJ. The simpliRED D dimer test: a novel assay for the detection of crosslinked fibrin degradation products in whole blood. Thromb Res. 1990;58:273-281. 9. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-Dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost. 2007;5:296-304. 10. Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-Dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:589-602. 11. Arnason T, Wells PS, Forster AJ. Appropriateness of diagnostic strategies for evaluating suspected venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2007;97:195-201. 12. van Belle A, Bu ller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-Dimer testing, and computed tomography.