KOAGÜLASYON TESTLERİ VE KLİNİK KULLANIMI

1 T RK HEMATOLOJ DERNE - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU17 KOAG LASYON TESTLER VE KL N K KULLANIMIA hmet franGATA Hematoloji Bilim Dal ,AnkaraHemostatik sistemin i leyi ini temal olarak bilmek, koag lasyon testlerinin do ru yorumlanmas i in gereklidir. Normal artlar alt nda, trombositler ve koag lasyon fakt rleri inaktif durumdayken, kan damar i inde serbest olarak akar. Ancak vask ler hasar oldu unda, genel olarak primer ve sekonder olarak ayr labilecek olan hemostatik sistem aktive olur. Primer hemostaz; (1) vazos-pazm, (2) vWF arac l trombosit adezyonu ve (3) trombost aktivasonu ve aggregasyonundan olu ur. Sekonder hemos-tazda ise doku fakt r a a kar ve koag lasyon yola n aktifler, b ylece hemostatik fibrin t kac olu ur. Ancak bu iki ayr sistemin in vivo ortamda i i e fonksiyon g sterdi ini ak lda bulundurmak gerekir.

2 Rne in, fibrin olu umu i in fibrinojeni par alayan anahtar enzim olan trombin ayn za-manda g l bir trombosit agrege edici ajand r. Yine trom-bosit aktivasyonu agregasyonu sa larken, baz koag lasyon fakt rlerinin aktivasyonu i in de anyonik membran fosfoli-pidlerini a a kar r. Her bir b l m n veya her ikisinin bir-den anormallikleri kanama bozuklu una neden lasyon testleri a klanamayan kanama varl nda, ru-tin tarama testleri s ras nda saptanan anormal bir test so-nucunun a klanmas amac yla veya antikoag lan tedavinin takibi i in yap l r. Genellikle hasta ve aileye ait ayr nt l yk , kanama semptomlar n n tipi ve fizik muayene hemostatik bozuklu un yeri hakk nda yeterli ipu lar sa lar ve yap la-cak testleri y nlendirir. Klinik yakla m: Kanama yatk nl n n incelemesi i in de i- ik noktalar g z n nde bulundurmak gerekir;1.

3 Klinik olarak phelenilen kanama yatk nl n n ara -t r lmas : nceleme yk ile ba lar. yk kazan lm veya do umsal bir bozuklu a y nlendirebilir. Yine primer veya sekonder hemostaza ait bir bozuklu u d nd rebilir. E er kanama yk s veya aile yk s belirleyici ise spesifik test-ler yap lmal ve sadece tarama testleri ile Anormal bir birinci basamak testinin ara t r lmas : Birinci basamak testte saptanan bozukluk, ileri testler i in y nlen-dirici olacakt Akut bir hemostatik bozuklu un ara t r lmas : Bu durum o u zaman akut bir hastada veya cerrahi s ras nda veya sonras nda gerekli olur. Ara t rma genellikle disemine intra-vask ler koag lasyon (D K) veya daha nce saptanamam olan bir bozuklu un te hisine y neliktir. Olay ncesine ait koag lasyon taramas n n varl ve ayr nt l sorgulama tan i in y nlendirici testleriTrombosit say m ve periferik yayma: Tam kan say m n-da trombositopeni trombosit say s n n 150x109/L alt nda olmas d r.

4 D k trombosit say lar saptand nda periferik yayma ile do rulanmal d r. Parmaktan yap lan yaymada k -melerin varl veya yoklu u yan s ra, trombositlerin ekille-ri ve yap s da de erlendirilir. Glanzmann trombastenisinde trombosit say s normal s n rlardad r ancak k me g r lmez. Bernard-Soulier sendromunda ise trombosit say s azalm -t r ve trombositlerde ekil bozukluklar mevcuttur. Ps dot-rombositopeni d n ld nde EDTA l t pe al nm kan-dan yap lan periferik yayma de erlendirilir; antikoag lanl kanda k me saptanmas tan y do rular. Trombositlerin yan s ra eritrosit ve gran lositlerdeki bulgular da trombo-sitleri etkileyen kal tsal veya kazan lm hastal klara ait ipu -lar zaman : Kanama yk s olan hastalarda ba -lar ndan beri trombosit fonksiyonlar n n ve operasyon ncesi hemostatik fonksiyonun de erlendirilmesinde rutin olarak kanama zaman kullan lagelmi tir.

5 Hemostatik fonksiyonu de- erlendirmede yeterlili i g sterilememi tir. Kanama zaman ile cerrahi kanma riski aras nda belirgin bir ili ki yoktur. Trom-bositlere ait bozukluklar n yan s ra, trombosit fonksiyonlar n etkileyen vWF ve fibrinojen gibi plazma proteinlerine ait bo-zukluklarda da kanama zaman n uzat r. von Willebrand has-tal (vWD) kanama zaman n uzatan en yayg n kal tsal has-18A. franT RK HEMATOLOJ DERNE - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSUtal kt r. Trombosit fonksiyonlar n etkileyen ila kullan m nda da kanama zaman uzayabilir. Yine cilt ve damar yap s ndaki bozukluklar da test sonucunu olumsuz olarak etkileyebilir. Test yap l tekni i, trombosit say s , yak n zamanda kullan lan ila lar gibi bir ok fakt rden etkilenir. Bunun yan s ra sonlan m noktas kesin de ildir. nvaziv bir test olmas kullan labilirli ini ve tekrarlanabilirli ini k s tlayan unsurlard fonksiyon testleri: Trombosit say s normal iken kanama zaman n n uzun olmas trombosit fonksiyonlar nda bir problemi g sterir.

6 Trombosit fonksiyon anormalliklerinin tan s nda trombosit aggregasyon al malar kullan l r. Trom-bosit zengin plazmada veya tam kanda al labilir. Kullan -lan agonistler genellikle kollajen, ADP, epinefrin, ara idonik asit ve ristosetindir. Kal tsal hastal klara ait aggregasyon yan tlar ekil 1 de g sterilmi tir. Ristosetinle ind klenmi aggregasyon yan tlar hem vWD hem de Bernard-Soulier sendromunda bozuktur. Ay r c tan da trombosit morfoloji-sinin yan s ra, ristosetin kofakt r aktivitesinin vWD da bozuk olmas da kullan labilir. Yine normal plazman n hasta plaz-mas na ilavesi vWD da aggregasyon yan t n d zeltirken, Bernard-Soulier sendromunda d zelme olmaz. PFA-100: Kanama bozukluklar n n tan s nda ve antiplatelet tedavinin takibinde kullan lan yar otomatik cihazd r. Sitratl kan n agonistle kaplanm y zeylere yap mas esas na da-yan r ve bu y zeyde yer alan deli in kapanma zaman n l er.

7 E itli kartu lar de i ik durumlarda kullan labilir. Ya-p lan al malar vWD tan s i in kanama zaman ndan daha spesifik ve sensitif oldu unu g stermi lasyon testleriKoag lasyon yola nda rol alan plazma proteinlerinin fonk-siyonlar n n de erlendirilmesinde genellikle protrombin zaman ve parsiyel tromboplastin zaman kullan l r. Tan sal ama larla, plazma koag lasyon reaksiyonlar n n in vitro olarak doku fakt r yola (ekstrinsik yolak) ve kontakt ak-tivasyon yola (intrinsik yolak) eklinde ayr lmas kullan -l d r ancak bu yolaklar n in vivo ortamda ayr olmad klar ve kontakt aktivasyon yola n n fizyolojik koag lasyon meka-nizmalar nda aktif rol oynamad ak lda bulundurulmal d r. ( ekil 2) aggregasyon paternleri (GT:Glanzmann Trombastenisi, BSS:Bernard-Soulier Sendromu, SPD:Storage Pool Defect)19 Koag lasyon Testleri ve Klinik Kullan m T RK HEMATOLOJ DERNE - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSUP rotrombin zaman (PTZ/INR): En nemli kullan m alanlar intrinsik ve ortak yolakta yer alan FII, FVII, FX, protrombin ve fibrinojenin eksikliklerinin saptanmas ve K vitamini an-tagonisti (coumadin) tedavisinin takibidir.

8 Kullan lan kit-ler FVII eksikli ine ortak yolaktaki (FV, FX, FII ve fibrinojen) fakt rlerin eksikliklerine g re daha hassast r. FII zerinden etkiyen heparinin teorik olarak PTZ yi uzatmas beklenir. An-cak bunu engellemek i in heparini n tralize eden ( rne in Polybrene) maddeler kite ilave edilir (2 /ml ye kadar olan heparin n tralize edilebilir). Fakt r eksikli ine, bir veya daha fazla fakt r n sentez eksikli ine (karaci er hastal ), fak-t rlerin proteolitik olarak t ketilmesine (D K), koag lasyon fakt rleri veya fosfolipidlere kar geli mi antikor varl na ba l olarak PTZ uzam parsiyel tromboplastin zaman (aPTT): ntrensek yolak ve ortak yolaktaki fakt rlerin fonksiyonunu belirleme-de kullan l r. Bu yolaklardaki fakt rlerin eksiklikleri veya onla-ra kar geli mi antikor varl nda uzam bulunur.

9 D K, kara-ci er hastal , masif kan transf zyonu, heparin tedavisi veya rne e heparin kar mas aPTT yi uzatan di er nedenlerdir. Fakt r seviyesinin yakla k olarak normalin %30-50 sine d -mesi aPTT seviyelerini uzatt kabul edilse de, de i ik kitlerin fakt rlere kar duyarl l sonu lar etkilemektedir. Uzam PTZ veya aPTT varl nda rnek normal plazmayla 1:1 oran nda kar t r l rak uzaman n fakt r eksikli ine mi yoksa inhibit r varl na m ba l oldu u saptanmal d r. %50 fakt r seviyesi varl nda testler normal sonu lar verir. Kar m sonras 2 farkl sonu elde edilir: (1) testlerdeki uza-ma tamamen d zelir (2) d zelme olmaz veya hafif bir d zel-me olur. Fakt r eksikli i durumunda bozukluk d zelirken, inhibit r varl nda d zelme g r lmez. nhibit rler 3 t rde olabilir: (1) ila lar (heparin veya direk trombin inhibit rleri (2) sfesifik fakt rlere kar geli mi antikorlar (FVIII veya FV inhibit rleri gibi) (3) nonsfesifik antikorlar (lupus antikoa-g lanlar gibi).)

10 Kar m sonu lar n yorumlarken ak lda tutul-mas gereken baz noktalar vard r. Birincisi, d k titredeki, zay f reaksiyon veren, testlerde hafif uzamaya neden olan antikor varl nda 1:1 kar t rma i lemi sonu vermeyebilir. kincisi, zellikle ciddi FVIII eksikli i durumunda g r len baz antikorlar yava olarak reaksiyon verirler, kar m n 1-2 saatlik ink basyon sonras al lmas ile saptanabilirler. Buna kar n fosfolipidlere kar geli en antikorlar hemen reaksiyon verirler. Uzam PTZ/aPTT varl nda izlenecek yol ekilde g sterilmi : G n m zde kullan lan fibrinojen l mleri seyreltilmi plazmaya trombin eklenmesi ve sonras nda p h-t la ma zaman n n l lmesine dayanan fonksiyonel testler-dir (Clauss y ntemi). Fibrin polimerizasyonunu engelleyen fibrinojen y k m r nleri (FDP) gibi maddeler varl nda veya fibrinolitik tedavi alan hastalarda fibrinojen de eri ol-du undan d k bulunabilir.