TRASTORNOS ÁCIDO-BASE: FISIOPATOLOGÍA, …

1 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (618) 83-86, 2016 Leonardo Paniagua Mu oz* TRASTORNOS CIDO-BASE: FISIOPATOLOG A, ETIOLOG A Y ABORDAJEMEDICINA INTERNA entre 7,35 a 7,45, contrarrestando la producci n diaria de cidos por el metabolismo8; esto es necesario para mantener el adecuado funcionamiento de procesos enzim ticos y c lulas de todo el cuerpo. El t rmino acidemia se acu a para describir una disminuci n del pH, indistintamente de la causa que lo origina. El t rmino alcalemia hace referencia al aumento del pH de cualquier causa. Por otro lado, los t rminos acidosis y alcalosis hacen referencia al trastorno fisiopatol gico que involucra un cambio en el equilibrio de cidos y bases, con un pH normal o alterado.

2 El siguiente trabajo pretende abordar la fisiopatolog a de estos TRASTORNOS para as comprender el manejo ideal en esta patolog a. FISIOPATOLOG ADiariamente, se producen cerca de 80 mEq de cidos no vol tiles a consecuencia del metabolismo; sin embargo, la concentraci n de hidrogeniones se mantiene estable en 0,00004 mEq6. Estas cifras ejemplifican la importancia de tener sistemas que amortig en esta incesante producci n de cidos. Existen tres principales sistemas para regular el equilibrio cido base: los amortiguadores SUMMARYAcid base disorders are frequent medical conditions that usually represent a diagnostic and therapeutic challenge for physicians. However, the prognosis of these patients is related on how the disorder is treated.

3 In this article, a review of basic concepts and a practical approach is given for an adequate management of this condition. INTRODUCCI NLa concentraci n de hidrogeniones en la sangre es regulada de manera estricta para mantener el pH sangu neo en el intervalo * M dico Cirujano C digo 13086, MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA84extra e intracelulares, el aparato respiratorio y el sistema renal. El sistema amortiguador del bicarbonato, compuesto por al cido carb nico y el bicarbonato de sodio, es el m s importante en la sangre y el m s r pido en actuar; no obstante, no elimina el exceso de hidrogeniones del cuerpo, nicamente los neutraliza temporalmente mientras act an sistemas que corregir n de manera definitiva el trastorno.

4 El sistema nervioso central y los pulmones act an coordinadamente para modificar la ventilaci n por minuto y de esta manera modificar la concentraci n de di xido de carbono (CO2). El ri n es un rgano de importancia cardinal al ser el responsable de eliminar el exceso de hidrogeniones, reabsorber el bicarbonato filtrado y producir bicarbonato nuevo5. La producci n de hidrogeniones y bicarbonato y su relaci n con el cido carb nico (H2CO3) y el CO2 es ejemplificada en la siguiente ecuaci n: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- 10. La f rmula de Henderson - Halsselbalch es la m s utilizada dentro de la ense anza m dica tradicional para el c lculo del pH a partir de sus dos determinantes m s importantes, la concentraci n de bicarbonato (HCO3) y la concentraci n de di xido de carbono arterial (pCO2), la cual se calcula de la siguiente manera: pH = 6,1 + log HCO3-/(pCO2 0,03)1.

5 Existen otras maneras de abordar el estudio, como el m todo fisiol gico de Stewart, aunque a n se cuestiona su verdadera utilidad cl nica y disminuci n en la mortalidad por lo que el an lisis tradicional persiste como el m s utilizado2,9. Los TRASTORNOS cido base tienen un profundo impacto en diversos sistemas del cuerpo, incluidos el SNC, sistema cardiovascular y respiratorio, motivo por el cual deben ser tratados al momento del diagn stico y evitar complicaciones por esta condici n. ETIOLOG ALa acidosis metab lica se puede clasificar de dos maneras: con brecha ani nica normal (hiperclor mica) o con brecha ani nica aumentada. La primera suele ser consecuencia de la p rdida de bicarbonato de origen renal o extrarrenal.

6 La segunda suele deberse a la adici n de cidos metabolizables (lactato, ceto cidos) o no metabolizables (salicilatos, etilenglicol)7. La lista de etiolog as es abundante y escapa el prop sito de esta publicaci n. La alcalosis metab lica suele deberse a la p rdida de cidos no vol tiles, como el cido clorh drico (HCl), y en menor medida a la adici n de bicarbonato. Generalmente debe existir un mecanismo generador y uno perpetuador para que se manifieste el trastorno, por ejemplo el v mito causa p rdida de HCl y genera la alcalosis metab lica; en condiciones normales el ri n deber a ser capaz de eliminar el exceso de bicarbonato, pero si existe un mecanismo que lo perpet e como la deshidrataci n que incrementa la secreci n renal de cidos, el trastorno ser manifiesto3,7.

7 Dentro de los mecanismos perpetuadores est n la hipopotasemia, hipocloremia, disminuci n del volumen circulante efectivo e hiperaldosteronismo. La acidosis respiratoria suele deberse a TRASTORNOS que ocasionan hipoventilaci n y acumulaci n de CO2, entre ellos sedantes o alteraciones neurol gicas. La alcalosis respiratoria es producida por condiciones que aumentan el volumen tidal y la ventilaci n por minuto como la ansiedad, los salicilatos y la insuficiencia cardiaca5. ABORDAJEUn abordaje sistem tico, ordenado y razonado permite arribar correctamente a un diagn stico espec fico y as instaurar una terap utica espec fica. El primer paso corresponde en identificar en los gases arteriales el trastorno de pH existente, recordando que un pH normal no descarta un trastorno cido 85 PANIAGUA: TRASTORNOS CIDO-BASE: FISIOPATOLOG A, ETIOLOG A Y ABORDAJE base en un paciente con factores de riesgo para presentarlo3.

8 Una vez identificado el mismo, se debe analizar el mecanismo primario que lo produce, ya sea de origen metab lico o respiratorio. Esto es posible analizando el comportamiento de los componentes de la f rmula de Henderson Hasselbalch. Si el pH disminuye y el bicarbonato tambi n lo hace, el trastorno es metab lico. Si el pH disminuye y el pCO2 aumenta, se trata de una condici n de origen respiratorio. En otras palabras, si el origen del trastorno es metab lico, el cambio ir en la misma direcci n que el cambio en el pH; si es de origen respiratorio, este ir en direcci n contraria4. Una vez identificado el trastorno primario, se debe calcular la compensaci n. Si el trastorno es metab lico, la compensaci n ser respiratoria y viceversa, recordando que a pesar de que exista un mecanismo compensador, el pH no se normalizar por completo.

9 En caso de ocurrir, se debe sospechar un trastorno mixto. La compensaci n debe calcularse para cada trastorno utilizando el nomograma cido b sico o aplicando las f rmulas establecidas que las predicen (Tabla 1); si la compensaci n no es la esperada debe buscarse un trastorno mixto7. Posteriormente, debe calcularse la brecha ani nica con la siguiente f rmula: Na+ (Cl- + HCO3-). Su valor normal se encuentra entre 8-12. Si la misma est aumentada, se puede deber a la adici n de cidos ani nicos como el lactato y ceto cidos, entre otros. Existen otras causas de brecha ani nica aumentada menos frecuentes ( hipocalcemia) que deben descartarse. A pesar de que la brecha ani nica es til en la clasificaci n de acidosis metab lica, debe realizarse siempre, ya que puede orientar a la existencia de TRASTORNOS mixtos en situaciones en la que el pH es normal7.

10 Si se realizan estos pasos de manera ordenada, se deber a identificar todos los TRASTORNOS cido base simples o mixtos. CONCLUSI NLos TRASTORNOS cido base y su adecuado manejo dependen de un entendimiento de su fisiopatolog a y de un abordaje sistem tico. Si se realiza de esta manera, la sobrevida de los pacientes con esta condici n ser impactada de manera positiva. RESUMENLos TRASTORNOS cido base son problemas m dicos frecuentes y que normalmente representan un desaf o diagn stico y terap utico para los m dicos tratantes de los pacientes que sufren estas condiciones. No obstante, el pron stico de los mismos se ve influenciado por c mo se traten estas entidades. El presente art culo pretende brindar un repaso de los conceptos fundamentales y brindar herramientas para su Tabla 1.