PROTOCOLO DE N-ACETILCISTEINA MAS …

1 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA LXIV (579) 63-69; 2007. NEFROLOGIA. PROTOCOLO DE N-ACETILCISTEINA . MAS HIDRATACION EN LA. PREVENCION DE LA NEFROPATIA. POR CONTRASTE. Andrea Lawrence Villalobos *. Roc o Quesada Hern ndez **. S U M M A R Y I NTRODUCCI N y con repercusiones socioeco- n micas de importancia para las Prevention of contrast agent- En los ltimos 30 a os , como pro- instituciones de induced nephropathy is of crucial ducto del avance tecnol gico se ha El riesgo de desarrollar nefropat a importance for increasing use of incrementado el uso de agentes de por contraste , en la poblaci n ge- contrast media in diagnostic and contraste radiol gico para estudios neral sin factores de riesgo esta- interventional procedures diagn sticos ( PIV, TAC y otros) y blecidos es de aproximadamente Nephropathy induced by contrast terap uticos ( cateterismo cardiaco, 1% al 6% , en pacientes hospitali- media has become the third angiograf a, etc).

2 Numerosos zados sometidos a procedimientos leading cause of hospital acquired estudios han demostrado que estos con contraste y puede llegar hasta acute renal failure. In this agentes farmacol gicos son los un 50% en pacientes que poseen artiarticle, we review the current responsables de un incremento en factores de riesgo para desarrollar evidence on the causes, la estancia hospitalaria de nefropat a por contraste los cuales pathogenesis, risk factors, the aproximadamente 10% debido a pueden desarrollar enfermedad type and amount of contrast falla renal aguda y representa la renal cr nica terminal y requerir medium administered, clinical tercera causa de deterioro de la di lisis transitoria, las cuales no course of contrast-medium funci n renal intrahospitalaria resultan efectivas provocando un nephropathy and the prophylactic despu s de la disminuci n en la 40% de mortalidad intra- oral administration of the perfusi n renal y la insuficiencia hospitalaria y 19% de sobreviva a acetylcysteine along with saline renal post-cirug a, llevando a un 2 a os.

3 5. hydration protocol. incremento en la morbi-mortalidad * M dico General. INS Salud. ** M dico General Hospital Calder n Guardia. 64 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA. Consideramos de vital importancia dencia de da o renal agudo ridad y se ha demostrado en actualizar la informaci n en este inducido por medio de contraste en numerosos estudios cl nicos y meta campo. Para ello revisaremos las pacientes con DM ha sido an lisis que esta desarrolla un caracter sticas moleculares de los reportado de un 9 a 40% en papel importante en la agentes de contraste que disponemos pacientes con insuficiencia renal nefrotoxicidad .A los pacientes de actualmente, repasaremos la cr nica de mediana a moderada y alto riesgo se les debe aplicar patog nesis de la nefropat a por un 50 a 90% en pacientes con medios iso- hipo-osmolares pues medios de contraste (RCIN) y la insuficiencia renal cr nica severa 9- son menos nefrot xicos en 11-21. farmacocin ticas del N-ACETILCISTEINA Historia de fallo card aco comparaci n con los y la hidrataci n intravenosa como congestivo se considera un factor hiperosmolares esto debido a que PROTOCOLO para prevenir la nefropat a independiente que asociado a los medios de contrate por contraste.

4 Nefropat a diab tica incrementa el hiperosmolares inducen a cambios riego debido a una disminuci n en hemodin micos renales y efectos DEFINICION la perfusi n renal. Otros factores citot xicos directos en las c lulas La nefropat a por contraste (RCIN) son la presencia de HTA ,el epiteliales renales al transportar ,ha sido definida en la mayor as de incremento en la edad, IAM en las solutos en la diuresis activando un los estudios cl nicos como un 24 horas previas, depleci n del feedback tubuloglomerular y un deterioro de la funci n renal ocurrida volumen efectivo, el uso de medi- incremento en la presi n en las 48 horas despu s de la camentos como TECA, AINES, hidrost tica tubular, la que puede administraci n de medio de contraste diur ticos, anfotericina B, amino- causar compresi n de la micro , y se manifiesta por un incremento embargo la aso- circulaci n intrarenal y una absoluto en los niveles s ricos de ciaci n de nefropat a por contraste disminuci n en la tasa de filtraci n creatinina de al menos 44 umol/l o asociada a terapia con drogas es glomerular.

5 8-11 Tambi n se ha un incremento relativo de al menos contradictoria y la mayor a de la comprobado que produce da o un 25% sobre el valor s rico basal en informaci n proviene de estudios renal directo en las c lulas ausencia de otra en animales y retrospectivos. epiteliales renales , el cual es independiente a la Los medios de contraste de mas FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO baja osmolaridad (iso-osmolares). RELACIONADOS CON EL presentan el inconveniente de que Los factores de riesgo para RCIN se MEDIO DE CONTRASTE a mas baja osmolaridad se produce clasifican deacuerdo a las ca- un aumento en la viscosidad racter sticas del paciente y al medio Existen 4 tipos de medios de con- sangu nea que con lleva a una de contraste utilizados. traste utilizados en la practica cl - mayor estancia del medio de nica que incluyen: los medios de contraste en el ri n y un retardo contrate j nicos de baja osmnolari- en su eliminaci n aumentando la FACTORES DE RIESGO dad, i nicos de baja osmolaridad, nefrotoxidad en la regi n medular RELA- CIONADOS AL los no i nicos isoosmnolar y los i - renal explicado por una PACIENTE nicos de alta osmolaridad.

6 La vacuolizaci n de las c lulas principal diferencia entre estos proximales tubulares, agregaci n El principal factor de riego a con- agentes esta basado en su osmola- eritrocitaria y un cese del flujo siderar es la existencia de da o sangu neo en la micro circulaci n renal previo y diabetes. La inci- renal. Recientemente se ha demos- LAWRENCE, QUESADA : PREVENCION DE LA NEFROPATIA 65. trado que los agentes iso-osmolares f rmula: 5ml x (peso en kg mbolo durante un procedimiento pueden ser incluso menos /creatinina s rica umol/l ) dividido invasivo a las arterias renales, lle- nefrot xicos que los hipo- entre vando a disfunci n renal. osmolares en pacientes con factores de riego. Otro factor de riesgo es la composici n molecular FISIOPATOLOGIA DE LA MEDIOS DE PREVENCION. de los agentes de contraste. En un NEFROPATIA POR DE NEFROPATIA POR. estudio reciente por Heinrich y CONTRASTE CONTRASTE. colaboradores se demostr que las mol culas de medio de contraste dim ricas tiene mayor potencial Los agentes de contraste pueden Numerosos estudios han intentado citot xico en las c lulas del tubulo causar un aumento en la osmolari- identificar m todos para reducir la proximal renal in vitro que las dad que con lleva a una vasocons- incidencia por nefropat a por me- mol culas de medio de contraste tricci n de las arteriolas aferentes y dio de contraste particularmente en monom ricas, comparendo la una vasodilataci n de las arteriolas grupos de alto riego.

7 Pretrata- actividad biol gica de las eferentes que subsecuentemente mientos con diur ticos, tales como diferentes mol culas de medio de ocasiona isquemia medular . furosemida o drogas que tienden a contraste y excluyendo las propie- Estos efectos se deben a la libera- prevenir la vasoconstricci n tales dades fisicoqu micas de las solu- ci n de adenosina que estimula los como bloqueadores de los canales ciones, tales como la osmolari- canales de calcio y la isquemia de calcio, antagonistas de los re- produce una liberaci n de radicales ceptores de adenosina, dopamina, de ox geno. A su vez se ha endotelina y p ptido natriur tico comprobado que el medio de con- atrial, no han probado un claro be- DOSIS DE MEDIOS DE traste por si mismo produce libera- neficio y pueden incluso ser peli- CONTRATE ci n de radicales de ox geno y dis- grosos. La simple expansi n de minuye la acci n antioxidantes volumen con soluci n salina causando efecto toxico o se ha encontrado El volumen de medio de contraste La m dula renal es nicamente segura y efectiva pero no ha elimi- se relaciona con el riesgo de nefro- susceptible al da o por isquemia y nado la enfermedad.

8 En el estudio pat a. La administraci n de peque- el medio de contraste puede causar (PRINCE) no se encontr benefi- as cantidades de medio de con- hipoxia renal por una reducci n del cio en forzar la diuresis con solu- traste y el evitar repetir estudios a flujo sangu neo a la corteza renal. ciones cristaloides , furosemida, corto plazo representan una de las Se ha sugerido tambi n que el manitol o terapias de baja dosis de mejores recomendaciones para medio de contraste act a sobre dopamina sobre la hidrataci n sola prevenir la RCIN. Las dosis m ni- algunas sustancias, induciendo un en pacientes expuestos a medios de mas se han definido de diferente incremento en la actividad contraste que ten an riesgo para forma como <70 ml,<125 ml,<140 vasoconstrictora renal como la nefropat a. La falta de efectos be- ml o <5 ml/kg ( a un m ximo de vasopresina,angiotensina II,do- neficiosos del manitol y furosemi- 300 ml) dividido entre la concen- pamina- 1 ,endotelina y adenosina da se pueden explicar por sus efec- traci n plasm tica de y disminuye en la actividad de va- tos fisiol gicos renales.

9 Manitol La dosis de medio de contraste re- sodilataci n renales (oxido n trico induce un proceso de diuresis ac- comendada por Boldenberg3 y protaglandinas). Adem s oca- t a, la cual incrementa el consumo debe ser calculada con la siguiente sionalmente se puede liberar un renal de ox geno y tambi n act a 66 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA. como un potente vasoconstrictor activaci n del factor k-B en las Cu l es la dosis eficaz de NAC. renal. La diuresis inducida por la c lulas mesangiales del para lograr un beneficio en la furosemida puede resultar en hi- glom rulo. Un reciente estudio prevenci n de la nefropat a por povolemia. la cual incrementa el demostr que el n-acetilciste na contraste? Se ha establecido en la riesgo de da o en los tubulos rena- puede mejorar la funci n renal en mayor a de los estudios una dosis les inducido por medio de contras- el s ndrome Se han de 600 mg v a oral bid 48 horas realizado numerosos estudios antes del procedimiento mas acerca de la eficiencia de una hidrataci n salina a una dosis de 1.

10 N-ACETILCISTEINA terapia preventiva a base de el uso ml/kg/h 12 horas antes y 12 horas de NAC e hidrataci n , y se han despu s del procedimiento, es de N-ACETILCISTEINA .(NAC) Esta droga encontrado inconsistencia en los alta efectividad y se ha propuesto reduce el da o renal eliminando resultados , algunos por incluir una dosis 1200 mg 1 h antes y 3 h los radicales de ox geno generados pacientes de bajo riego lo que despu s del procedimiento o 2000. como resultado del da o toxico de aflojo resultados negativos en el mg bid que seg n estudios han las c lulas tubulares renales siendo uso de esta droga, sin embargo la demostrado efectividad en un antioxidante que puede tener mayor a concluy a favor del uso pacientes en los que se debe usar efectos vasodilatadores directos en de la droga en combinaci n con la altos vol menes de medio de el ri n a trav s de un incremento hidrataci n salina principalmente en los efectos biol gicos del oxido en pacientes de alto riesgo a La ruta y v a de administraci n es n trico, el cual es un vasodilatador desarrollar nefropat a por agente de de importancia debido a que la potente y estable que contribuye a contraste.