TRATAMIENTO DE LAs MORDEDuRAs DE pERRO

1 SuMMARYREVIsTA MEDICA DE COsTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (610) 289 - 292, 2014 INFECTOLOGIA* M dico en Consultorio Privado. Correspondencia: dica en rea de Salud San Ram n de Alajuela. Correspondencia: suMMARYN early half of all dog bites involve an animal belonging to the family of the victim or neighbors. A large percentage of dog bite victims are children. Although most are not aggressive breeds, any dog can attack when threatened. All dog bites carry a risk of bacterial or viral infection. So the risk assessment tetanus and infection of rabies virus, and then the empirical use of prophylactic antibiotics and tetanus and rabies immunization, are essential in the treatment of dog bites. INTRODuCCI ONCada a o, aproximadamente 4 millones Americanos son mordidos por perros, y aproximadamente de estas personas (44% son menores de 14 a os) acurren a m dicos para recibir tratamientos.

2 (2,8,11) M s de una docena de v ctimas mortales relacionados con las MORDEDuRAs de pERRO ocurren cada a o en este pa s, la mayor a de estas v ctimas son ni os.(2,11) Aunque la mayor a de los ataques de mordedura de pERRO no es mortal,(8) los m dicos deben educar a los padres e hijos sobre las formas de prevenir MORDEDuRAs de pERRO , pero, cuando las MORDEDuRAs de pERRO ocurren, el m dico debe estar bien informado sobre c mo para tratar las picaduras de forma efectiva. La mayor a de los perros jam s muerden a las personas. No obstante, se han identificado ciertas razas m s propensas a infligir una mordedura. Entre ellas, las m s destacadas son las razas pitbull, rottweiler, chow, huskie siberiano y pastor alem n, entre otras.(9) Aunque exista un subregistro, tampoco se deben desconocer los ataques por perros callejeros, pues hacen parte de la realidad mundial.

3 Sin embargo, cerca de 66% de las MORDEDuRAs Yu-Cheng Liu-Wu*Andrea Orozco-C rdenas** TRATAMIENTO DE LAs MORDEDuRAs DE pERROREVIsTA MEDICA DE COsTA RICA Y CENTROAMERICA290ocurren con perros propios o conocidos(3). MANE jO INICIAL: L IM pIEZA DE LA HERIDAT odas las MORDEDuRAs deben lavarse profusamente con agua y jab n o detergente, dejando enjabonada la zona afectada durante cinco minutos y luego enjuagando con agua a chorro, repitiendo tres veces este procedimiento.(1) Las soluciones de tipo amonio cuaternario, soluciones yodadas, alcohol o agua oxigenada suministradas tempranamente despu s de la mordedura, son de utilidad para disminuir el riesgo de infecci n por el virus de la rabia.(1) El lavado prolongado con agua corriente es tambi n de utilidad.(1) Debe descartarse la presencia de piezas dentarias del animal alojadas en el sitio de la mordedura y, en caso tal, deben ser extra das, pues aumentan el riesgo de infecci n.

4 (7) En lo posible, se debe intentar desbridar los tejidos necr ticos o desvitalizados y la herida debe ser cubierta con un ap sito est ril.(7) CIERRE DE LA HERIDASe recomienda un cierre primario con sutura, solamente, para las heridas por mordedura de perros, que no tengan m s de ocho horas de evoluci n y que se localicen en la cara.(1,9) Las heridas puntiformes, heridas con aspecto infeccioso y heridas con m s de 24 horas de evoluci n, probablemente tendr n mejores resultados con un cierre primario tard o o cierre por segunda intenci n.(9) Dependiendo del compromiso y sus caracter sticas, algunas heridas se benefician de la revisi n quir rgica 24 a 48 horas despu s de la lesi n.(7) Toda extremidad comprometida con una herida por mordedura de pERRO potencialmente infecciosa, con edema (o riesgo de desarrollarlo), deber a ser inmovilizada y elevada.

5 (7) INFECCIONEs b ACTERIANAs DE LA MORDEDuRA DE p ERROLas infecciones relacionadas con mordedura de pERRO suelen ser polimicrobianas, con predominio de los g neros Pasteurella y Bacteroides. Sin embargo, ciertas caracter sticas del cuadro cl nico y del paciente hacen que las heridas tengan predominio de floras diferentes.(7) Las heridas de menos de 12 horas de evoluci n o en extremidades edematizadas, suelen estar comprometidas por Pasteurella spp. Aquellas con m s de 24 horas de evoluci n presentan predominantemente infecci n por Staphylococcus spp. o anaerobios.(7) Com nmente, los pacientes aspl nicos o cirr ticos que presentan heridas triviales est n en mayor riesgo de desarrollar sepsis por Capnocytophaga canimorsus.(7)Otros pat genos aerobios asociados a heridas por mordedura de pERRO , son especies de Streptococcus, Corynebacterium y Eikenella corrodens.

6 Entre los anaerobios se encuentran especies de Fusobacterium y Veillonella p rvula.(7) TRATAMIENTO ANTIMICRObIANO EM pI RICOA ntibi tico emp rico profil ctico de elecci n es la amoxicilina/ cido clavul nico de uso oral por 10 a 14 d as para las heridas por mordedura de pERRO por ser de origen polimicrobiano, pues tiene la mayor cobertura de g rmenes encontrados en la saliva canina.(9,7,1,5) Para pacientes al rgicos a la penicilina, la doxiciclina puede ser una alternativa efectiva que se debe considerar, excepto en ni os o embarazadas.(9) Otras combinaciones aceptables incluyen clindamicina y una fluoroquinolona en adultos o clindamicina y trimetoprim-sulfametoxazol en ni os.(6)291 CHENG, OROZCO: TRATAMIENTO DE LAs MORDEDuRAs DE pERRO RIE sGO DE TETANO sPese a que el riesgo de t tanos en las heridas por mordedura de pERRO es bajo, la mayor a de las gu as concuerdan en la administraci n de profilaxis con toxoide tet nico y gammaglobulina antitet nica, seg n el estado de vacunaci n del pacient.

7 (7) Las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) para administrar profilaxis antitet nica. (ver tabla I)(9) EVAL uACI ON DEL RIE sGO DE LA RA bIARiesgo de infecci n con el virus de la rabia del paciente debe ser abordado de inmediato, porque su mortalidad es casi 100%(10), es fundamental que el m dico conozca las medidas que actualmente tiene a su alcance para manejar una potencial infecci n por el virus de la rabia. Aunque todos los mam feros son capaces de transmitir este virus, se debe recordar que globalmente el pERRO es su mayor reservorio.(6) Por ende, deben valorarse con sumo detalle las condiciones circundantes a toda mordedura ocasionada por un pERRO , para estimar el potencial r bico del accidente. Los pacientes con una mordida de un pERRO no provocado deben ser considerados en mayor riesgo de infecci n de la rabia que los pacientes con una mordida de un pERRO provocado.

8 Si el due o del pERRO es confiable y puede confirmar que la vacunaci n de los animales contra el virus de la rabia es actualizada, el pERRO puede ser observado en la casa del propietario. Observaci n por un veterinario es apropiado cuando se desconoce el estado de vacunaci n del animal. Si el animal no puede ser puesto en cuarentena durante 10 d as, la v ctima de mordedura de pERRO debe recibir la vacuna contra la rabia. La inmunizaci n contra la rabia debe comenzar dentro de las 48 horas despu s de la mordedura, pero puede ser posteriormente descontinuado si el animal se encuentra libre de virus de la rabia. La inmunizaci n antirr bica consiste en una respuesta inmune activa con una vacuna y una respuesta inmunitaria pasiva con Tabla de ACIP para administrar profilaxis antitet nicaEstado de vacunaci n TratamientoR gimen* No previa vacunaci nIGRA dministrar 20 UI por kg de peso corporal.

9 Si anat micamente es factible, la dosis completa debe ser infiltrada alrededor de la herida (s) y cualquier volumen restante debe administrarse IM en un sitio anat mico distante de administraci n de la vacuna. Tambi n, IGR no debe administrarse en la misma jeringa como vacuna. Debido RIG puede suprimir parcialmente la producci n activa de anticuerpos, no m s de la dosis recomendada se debe , RVA o PCEC 1 mL, IM (deltoides rea ), una vez al d a d as 0, 3, 7, 14 y vacunaci n IGRiGR no debe ser administradaVacunaHDCV, RVA o PCEC 1 mL, IM (deltoides rea ), una vez al d a d as 0 y = inmunoglobulina antirr bica; UI = Unidad de inmunizaci n; IM = intramuscular; HDCV = vacuna de c lulas diploides humanas; RVA = vacuna contra la rabia adsorbida; PCEC = vacuna de c lulas de embri n de pollo purificado.*-Estas pautas se aplican a todos los grupos de edad, incluidos los ni os. -La zona del deltoides es el nico lugar aceptable de vacunaci n para adultos y ni os mayores.

10 Para los ni os m s peque os, se puede utilizar el aspecto exterior del muslo. Vacuna nunca debe administrarse en la regi n gl tea. -d a 0 es el d a de la primera dosis de la vacuna se administra. -Cualquier persona con un historial de vacunaci n preexposici n con HDCV, RVA o PCEC, la profilaxis posterior a la exposici n previa con HDCV, RVA o PCEC o vacunaci n previa con cualquier otro tipo de vacuna contra la rabia y una historia documentada de la respuesta de anticuerpos a la vacunaci n mero de inmunizaciones previasTdap o Td TIGTdap o TD TIGSe desconoce o menos de tresS No S S Tres o m sNo NoNoIINoTd: t tanos difteria; Tdap: t tanos-difteria-acelular-pertussis; TIG: inmunoglobulina antitet nica; TT: toxoide tet nico.* Incluye pero no se limita a heridas contaminadas con polvo, heces, tierra y saliva; heridas de tipo puntura; avulsiones; heridas por proyectiles, aplastamiento, quemaduras y congelaci n.