Transcription of Urgencias hipertensivas
1 Navarro RJ y hipertensivas37 Rev Mex Cardiol2001; 12 (1): tulo 4 Definiciones. Drogas antihipertensivasJos Navarro Robles (coordinador),Jes s Salvador Valencia S nchez,Enrique G mez lvarez Urgencias hipertensivasVolumen 12, N mero 1 Enero - Marzo 2001pp 37 - 41 Navarro RJ y hipertensivasRev Mex Cardiol2001; 12 (1): 37-4138 OBJETIVOSE stablecer estrategias que permitan, reconocer losdiferentes s ndromes hipertensivos que se presen-tan en los servicios de Urgencias , lo que ayudar aidentificar los factores desencadenantes, proponerformas de abordaje y las diferentes opciones tera-p uticas, con la finalidad, de evitar da o en los r-ganos blanco o la n descontroladaSe caracteriza por elevaci n sostenida de la tensi narterial diast lica, sist lica o ambas, con manifesta-ciones menores de da o agudo a rgano(s) blanco,atribuible al descontrol hipertensivo o por presen-cia de indicadores cl nicos de riesgo(Cuadro 4- I).
2 El control de la tensi n arterial debe realizarse enun tiempo cercano a doce elevaciones tensionales aisladas en ausen-cia de s ntomas o nuevo y/o progresivo da o a r-gano blanco, raramente requiere de terapia de hipertensivaSe caracteriza por elevaci n sostenida de la tensi narterial diast lica, sist lica o ambas, acompa adade manifestaciones mayores de da o a rgano(s)blanco, atribuible al descontrol hipertensivo como:encefalopat a hipertensiva, hemorragia intracra-neal, infarto agudo del miocardio, etc., indepen-dientemente de los indicadores cl nicos de riesgo(Cuadro 4-II). Requiere reducci n inmediata de latensi n arterial. Se procurar evitar la ca da excesi-va de la tensi n arterial que puede precipitar isque-mia cerebral, renal o coronar cl nicos de riesgo: se relacionan con losantecedentes del paciente, uso de anticoagulantes,problemas de coagulaci n, embarazo, cirug a reciente,posoperatorio y trasplante reciente(Cuadro 4-II).
3 Factores predisponentes (Cuadro 4-III).La pr ctica diaria ha demostrado que el factor pre-disponente m s frecuente es la transgresi n medi-camentosa, hasta la suspensi n. Por ello se hace in-dispensable la relaci n m dico-paciente con miras aobtener mejor aquiescencia de parte del enfermo ysus parientes. Consultar causas de hipertensi n ar-terial resistente en el cap tulo de tratamiento de lahipertensi n terap uticoPara el tratamiento de las Urgencias hipertensivas ,es importante el concepto de la autorregulaci n, elcual protege a los rganos de da o por isquemiacuando la tensi n arterial es reducida s bitamente,por esta raz n solamente se deber reducir la ten-si n arterial media (TAM), no menos de 15% ni m sde 25%.1C lculo de la tensi n arterial media:TAS + 2(TAD)TAM =3donde:TAM = tensi n arterial mediaTAS = tensi n arterial sist licaTAD = tensi n arterial diast licaMedidas no farmacol gicas1) Reposo absoluto en fowler/semifowler2) Vena permeablea) L nea venosa permeableb) Cat ter central (de preferencia)3) Manejo de la v a a reaa) Sin insuficiencia respiratoria: cat ter nasalcon ox geno tres L por ) Aumento leve a moderado del trabajo respira-torio: cat ter retrofar ngeo, presi n positivaintermitente (RPPI) o presi n positiva al finalde la inspiraci n (CPAP), con ) Inconsciente con aumento grave del trabajorespiratorio: intubaci n traqueal temprana yventilaci n mec nica ) Monitoreo electrocardiogr ) Electrocardiograma de reposo 12 ) Radiograf a de t ) Ecocardiograma ) Monitoreo de la tensi n arterial individualizado,se sugiere:a) Basal y despu s a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90,120, 150 y 180 minutos.
4 Si el paciente esegresado, debe realizarse determinaci n dela tensi n arterial en posici n ortost ) L nea arterial en casos de hipertensi n arte-rial de dif cil control o hipotensi n secunda-ria a tratamiento RJ y hipertensivas39 Rev Mex Cardiol2001; 12 (1): 4-II. Indicadores cl nicos de Antecedentes de:Cardiopat a isqu micaEnfermedad vascular cerebral reciente(seis meses)Ri n nicoAneurisma de aortaAneurisma de vasos cerebralesDa o mioc rdico2. Uso de anticoagulanteso di tesis hemorr gica3. Embarazo4. Cirug a recienteMayor(cuatro a ocho semanas) Angiol gicaCardiacaPerioperatorio:RenalAngiol gicoCardiacaTrasplante renal reciente (hasta ocho semanas)Cuadro 4-I. Manifestaciones de da o a rgano Sistema nervioso central:Encefalopat a hipertensivaHemorragia subaracnoideaHemorragia cerebral parenquimatosaEvento vascular isqu mico agudo2. CardiovascularesFalla ventricular izquierda agudaAngina InestableInfarto agudo del miocardioDisecci n a rtica aguda3.
5 Ri nInsuficiencia renal aguda4. RetinaEdema de papila5. Vascular perif ricoEnfermedad arterial perif ricac) Cat ter de flotaci n en casos de edema agudopulmonar con m nima respuesta al trata-miento m ) Fondo del ojo, tratar de identificar cambios )Sonda vesical que asegure drenaje urinario ade-cuado en pacientes inconscientes, con edemaagudo pulmonar o insuficiencia renal )En todos los casos: laboratorio que incluya qu mi-ca sangu nea (glucosa, urea, creatinina), electr li-tos s ricos y examen general de la orina. Otrosestudios de acuerdo a cada caso en de conductas a seguirA trav s de ejemplos, presentamos las formas deabordaje y hipertensiva menor1. Pacientes con tensi n arterial diast lica mayor a130 mmHg o con sist lica mayor a 200 mmHg,asintom ticos y sin indicadores de ) No requieren reducci n r pida de la tensi narterial, pero s en tiempo no mayor a 12 ) Colocar al paciente en reposo, en un reaobscura y tranquila, durante 15 a 30 minutosy registrar nuevamente la tensi n ) Iniciar o ajustar tratamiento individualizadopor v a oral, con medicamentos de acci n re-lativamente r ) El paciente debe mantenerse en observaci nhasta obtener control de la tensi n hipertensiva mayor1.
6 Paciente con tensi n arterial diast lica de 120mmHg y con infarto agudo del miocardio de 20d as de evoluci n; o un enfermo con tensi n arte-rial diast lica de 115 mmHg y aneurisma de laaorta. En el primer caso el aumento de la ten-si n arterial podr a desestabilizar la enferme-dad coronaria y en el segundo, inducir disecci nde la reducci n inmediata de la tensi n ar-terial(Cuadro 4-I).a) Tratamiento por v a ) Tratamiento espec fico de acuerdo a las con-diciones de cada ) La tensi n arterial deber reducirse en unperiodo menor a una ) El paciente debe ser hospitalizado en unaunidad de cuidados ANTIHIPERTENSIVASV a oral Nifedipino de acci n r pidaRecomendaci n 3 (contraindicada), evidencia administraci n sublingual de la Nifedipino deacci n r pida (10 mg) ha sido utilizada ampliamentepara la reducci n a corto plazo de las cifras tensiona-les; no obstante, se han reportado efectos adversosgraves con su utilizaci n y, por otro lado, hay dificul-tad para controlar el grado de ca da de la tensi n arte-rial, situaciones que hacen a este agente no indicadopara el tratamiento de las Urgencias efectos adversos secundarios ocasionados poruna ca da s bita de la tensi n arterial en el trata-miento de la urgencia hipertensiva ocurren princi-palmente a trav s de tres mecanismos: 1) reducci nNavarro RJ y hipertensivasRev Mex Cardiol2001; 12 (1): 37-4140 Cuadro 4-III.
7 Factores n de medicamentos antihipertensivos (causa m sfrecuente)Hipertensi n renovascularEclampsiaGlomerulonefritis agudaFeocromocitomaTraumatismo craneoencef licoTumores secretores de reninaEnfermedad renal parenquimatosaQuemaduras extensasEsclerosis sist mica progresivaLupus eritematoso sist micoOtras vasculitisF rmacos: Inhibidores de la MAO, anticonceptivos, antidepresivostric clicos, atropina, simpaticomim ticos, antiinflamatorios noesteroideos, ergonov = monoaminooxidasainadecuada de la tensi n arterial, 2) vasodilataci nperif rica que produce fen meno de robo en ciertoslechos vasculares y 3) respuesta de taquicardia re-fleja y excesiva liberaci n de tratamiento por v a oral puede iniciarse oajustarse con cualquiera de los grupos farmacol gi-cos disponibles, de acuerdo a cada caso en particu-lar. Se deben prescribir medicamentos de acci n relativamente inmediata (20 a 30 min).Entre las alternativas se encuentran la adminis-traci n de betabloqueadores , inhibidores de la ECA,agonistas alfa2adren rgicos o ,7El captopril por v a sublingual, masticado o moli-do no es til para el tratamiento de las urgenciashipertensivas, ya que el inicio de su efecto es pare-cido al de la administraci n ,8V a endovenosa Nitroprusiato de sodioVasodilatador directo arterial y venoso, sin efectossobre el sistema nervioso central, la dilataci n ve-nosa disminuye el retorno venoso, resultando enuna ca da del gasto cardiaco a pesar de un incre-mento en la frecuencia cardiaca, la dilataci n arte-rial contrarresta el incremento de la resistencia pe-rif rica al caer el gasto cardiaco.
8 Su acci n es inme-diata; dura de tres a cinco minutos; la tolerancia ,7,9 Dosis: para iniciar con g/kg/min, g/ : urgencia hipertensiva : Hipertensi n arterial sist -mica inducida por el colaterales: n usea, v mito, contraccio-nes musculares (intoxicaci n por tiocianato y cianu-ros), cuando se administra por m s de 72 doto para intoxicaci n por tiocianatos: ciano-cobalamina y tiosulfito de n 1, evidencia A NitroglicerinaVasodilatador venoso, con efecto destacado sobrearterias coronar as de conductancia, por lo que es til en el tratamiento de Urgencias hipertensivas ,asociadas con insuficiencia arterial coronar a. Suacci n se obtiene entre dos a cinco minutosDosis: 5 g/min. Titular incrementos de gcada tres a cinco minutos, hasta obtener efecto he-modin mico (disminuci n de la tensi n arterial sis-t lica 20 mmHg). Se requieren dosis altas para ob-tener dilataci n ,7,9L mites: 5-100 Urgencia hipertensiva asociada ainfarto agudo del miocardio, angina y cualquier for-ma de falla ventricular izquierda, hipertensi n enel posoperatorio de cirug a de revascularizaci colaterales: taquicardia, cefalea, v mito,metahemoglobinemiaRecomendaci n 1 (recomendada), evidencia A Diaz xidoVasodilatador arterial, ha demostrado su utilidaden diversas formas de Urgencias hipertensivas .
9 Ini-cia su acci n en los primeros cinco ,7,9,10 Dosis: 50-100 mg en bolo cada cinco a 10 minu-tos, hasta un m ximo de 300 colaterales: hipotensi n, taquicardia, hi-perglucemia, retenci n h drica, agravamiento de laangina, evento vascular cerebral, infarto agudo ,7,8 Recomendaci n 1 (recomendado), evidencia A VerapamilVasodilatador arterial til en casos de hipertensi nasociada a miocardiopat a hipertr fica obstructiva,miocardiopat a restrictiva, s ndromes isqu micoscoronarios agudos, edema agudo pulmonar secun-dario a disfunci n diast ,12 Dosis: a mg/kg en cinco minutos e ini-ciar inmediatamente infusi n en 250 mL de glucosaal a velocidad de mg/kg/min por n 3, evidencia CNavarro RJ y hipertensivas41 Rev Mex Cardiol2001; 12 (1): EsmololBloqueador adren rgico beta de acci n ultracor-ta, con acci n inmediata en uno a dos minutos, conduraci n de acci n entre 10 a 20 : 200-500 g/kg/min.
10 Posteriormente infu-si n de 50-100 g/kg/min durante cuatro minutos,puede repetirse cada 15-20 ,9 Indicaciones: urgencia hipertensiva asociada adisecci n aguda de aorta, posoperatoria de cirug ade revascularizaci colaterales: n usea, hipotensi n. Reco-mendaci n 2, evidencia C. Diur ticosEn general, la urgencia hipertensiva cursa con de-pleci n de volumen, presumiblemente secundaria adi resis dependiente de la tensi n y con reducci n dehasta 25% del gasto cardiaco, por lo que no se hanconsiderado como agentes terap uticos en el trata-miento de la urgencia hipertensiva. Su uso s lo estaindicado en estado de hipervolemia, como en los pa-cientes con insuficiencia cardiaca n 3, evidencia C. L quidosLa administraci n de l quidos nicamente est in-dicada en pacientes con hipotensi n, presi n veno-sa central (PVC) y/o presi n capilar pulmonar(PCP) bajas como efecto colateral del tratamientofarmacol especialesa) Feocromocitoma: Mesilato de fentolamina, 5-15mg seguido de nitroprusiato o labetalol en dosisde 2 g/min por v a endovenosa o 20 mg cada 10minutos hasta un m ximo de 80 ) Eclampsia: Hidralacina, 10-20 mg en bolo , iniciode acci n en 10 a 20 minutos, con duraci n de ac-ci n entre tres a ocho horas, repetir cada tres aocho horas, a esta medida debe asociarse reposo encama y sulfato de A1.
