Volumen Julio-Septiembre

1 Ortho-tips Volumen N mero Julio-Septiembre Volume 1 Number 1 July-September 2005. Art culo: Osteotom as p lvicas Derechos reservados, Copyright 2005: Otras secciones de Others sections in este sitio: this web site: ndice de este n mero Contents of this number M s revistas More journals B squeda Search Volumen 1, N mero 1 2005. Osteotom as p lvicas Mariano Fern ndez Fairen,* Jorge Ballester Soleda**. INTRODUCCI N. Objetivos: La artrosis de cadera responde en Los objetivos de esta comunicaci n son que al gran medida a una serie de facto- t rmino de su lectura, se puedan tener los tips res de ndole mec ,17,49 necesarios para sustentar los fundamentos bio- mec nicos para mediante una osteotom a p l- Una de las alternativas de tra- vica, tener en claro los fines que persigue y tamiento indudablemente es la conocer las osteotom as p lvicas m s emplea- sustituci n de la articulaci n con das con sus principales ventajas e inconvenien- una pr tesis total.

2 Sin embargo tes. Al final se invita a hacer un ejercicio de re- flexi n acerca de esta herramienta terap utica. esta soluci n es muy cuestiona- ble en pacientes j venes, sobre todo cuando hay escasos cam- bios degenerativos o si los trastornos predisponentes son corregibles1,5 median- te soluciones menos dr sticas. En este cap tulo, se analizar n las bases para realizar una osteotom a p lvica como medida de correcci n o mejora de una displasia de cadera en el adulto. BIOMEC NICA Y FUNDAMENTOS PARA EFECTUAR OSTEOTOM AS P LVICAS. Un principio b sico para la salud de una articulaci n es que las solicitaciones a las que se somete, deben mantenerse dentro de l mites que no excedan la resis- tencia biol gica del cart lago y del hueso ,3, Pauwels3 y Hadley2 cal- cularon que los niveles de solicitaciones en los que deben funcionar las articula- ciones para no sufrir problemas tr ficos y degenerativos es entre 2 y 2, 3 MPa.

3 Las solicitaciones ( ) dependen de la carga aplicada y de la superficie sobre la que se distribuyen, y seg n la f rmula = F / s stas aumentan de forma propor- cional a la fuerza actuante (F) y disminuyen en raz n del rea (s) en la que se reparte. La insuficiencia del acet bulo para cubrir y contener congruentemente la ca- beza femoral opuesta lleva a que con una reducci n promedio del 25% de la superficie de contacto de las caderas displ sicas respecto a las caderas norma- les, produzca un incremento aproximado de las solicitaciones en esa misma pro- * Director del Instituto de Cirug a Ortop dica y Traumatolog a y Consultor del Hospital General de Catalu a. ** Hospital del Mar, Barcelona. Direcci n para correspondencia: Mariano Fern ndez Fairen. Instituto de Cirug a Ortop dica y Traumatolog a.

4 Calle Diputaci n 321, Barcelona Espa a. 08009. 26. Fern ndez Fairen M y col. Osteotom as p lvicas MG. porci Por otro lado, la inestabilidad articular resultante de la oblicuidad y poca profundidad del c tilo, aumentan las fuerzas de cizallamiento y contribuyen a da ar al cart lago y al labrum acetabular. En las caderas displ sicas no s lo disminuye s sino que hay un aumento de la fuerza resultante a expensas del momento del peso corporal, por lo que el brazo de palanca con el que act a el peso corporal en una cadera displ sica es mayor que en una cadera normal,3,7 ya que el centro de rotaci n en la displasia se encuentra m s lateralizado que en la normal. Por otro lado, aunque la muscu- latura abductora mantiene un brazo de palanca m s o menos constante, al su- bir la cadera y acortarse sus fibras musculares el resultado es debilidad; por lo tanto, la eficiencia para equilibrar el momento aductor del peso corporal se ve mermado, lo que agrava la inestabilidad y la disfunci n ,9 En una cadera normal, durante la marcha, el momento generado por los m sculos abductores supera holgadamente en magnitud al momento del brazo de palanca del peso corporal en el apoyo monopodal.

5 Pero si el centro articular de la cadera se des- plaza 2 cm hacia arriba, afuera y atr s, (lo que sucede en las displasias) la situa- ci n se invierte y la musculatura abductora es incapaz de mantener la pelvis horizontal con la consiguiente producci n del signo de Trendelenburg. Como un ejemplo de lo que sucede en contrario, se ha calculado que una medializaci n de 2 cm del centro articular incrementa el momento abductor aproximadamente 13%, y un descenso de 2 cm lo aumenta 10% (Figura 1).9. A B. 100 Momento ABD 2 cm alto, ext., post. Momento marcha 80. Momento marcha Momento abducci n (N-m). Momento ABD. 60. 40. 20. 0 0 20 40 60 0 20 40 60. % Paso % Paso Figura 1. En la cadera displ sica las cargas se distribuyen por una superficie mucho menor, con el consiguiente incremento de solicitaciones.

6 Adem s se asocia un cizallamiento importante por la inclinaci n del acet bulo. 27. Ortho-tips Vol. 1 No. 1 2005. Cuadro I. Clasificaci n de las osteotom as p lvicas seg n tipo. 1. Osteotom as de reorientaci n acetabular. 2. Osteotom as de techo (32 variedades). a) Osteotom as del coxal No se van a tratar por ser procedimientos Simple (Salter) parciales que s lo intentan suplementar la Doble (Hopf, Sutherland) cobertura de la cabeza, pero sin reestructurar Triple (Le Coeur, Hopf, Steel, T nnis) la relaci n de la misma con el verdadero b) Osteotom as periacetabulares. acet bulo, y por sus tambi n limitados acetabuloplastias (Pemberton) resultados, salvo la osteotom a de Chiari esf ricas (Wagner, Ninomiya) que lleva el concepto bastante m s all . Ganz de los simples techos.

7 Por lo tanto, la restituci n funcional de la cadera con osteotom as se basa en el hecho de que al restaurar a una posici n inferomedial del centro de la articula- ci n, se disminuye la fuerza resultante sobre la cadera, reduciendo el momento del brazo de palanca del peso corporal y optimizando la funci n de la musculatu- ra abductora. En resumen, los fines que se tienen que buscar con las osteoto- m as p lvicas son: aumentar y horizontalizar la superficie de contacto articular, mejorar su congruencia y restituir el centro de rotaci n a una posici n lo m s normal posible (Cuadro I). A continuaci n se har una breve descripci n de las osteotom as m s usadas y se discutir n sus principales ventajas y desventajas. Osteotom a de Salter Consiste en efectuar un corte horizontal del iliaco para reorientar el fragmento distal de la hemipelvis, trasladando el c tilo hacia abajo (aducci n) y delante (extensi n), usando como pivote de rotaci n a la s nfisis p El efecto que se obtiene es cubrir la cabeza femoral por arriba, lateral (aproximadamente 15 ).

8 Y anteriormente (aproximadamente 25 ).13 La abertura de la osteotom a y la cu a del injerto supra-acetabular no debe sobrepasar los 30 para evitar la exagera- ci n de las rotaciones y las translaciones. Existen discusiones sobre posibles desventajas de este procedimiento, ya que algunos afirman que medializa el brazo de palanca,14 mientras que otros aseguran que lo lateraliza5 y provoca un efecto negativo. Otra desventaja po- dr a ser que al sufrir el c tilo un desplazamiento distal se incrementa la tensi n de los m sculos periarticulares por estiramiento de sus fibras, (se ha calculado un 4% para el psoas y un 6% para el gl teo medio14) lo que lleva a un aumento de solicitaciones articulares y al alargamiento de la extremidad Otros autores aducen que la correcci n del ndice acetabular es muy escasa ya que s lo se obtienen m s o menos 10 y el ngulo de Wiberg s lo 19 en promedio.

9 Por estos motivos y por la necesidad de que la s nfisis del pubis permita la rotaci n del fragmento para obtener la correcci n deseada, hay muchos auto- res que consideran que la osteotom a de Salter est limitada en cuanto a indi- caciones y ,11. 28. Fern ndez Fairen M y col. Osteotom as p lvicas MG. Osteotom as dobles triples Para conseguir una mejor correcci n sin lateralizar la articulaci n, se han dise ado diferentes osteotom as que te ricamente deber an dejar m s libre el fragmento acetabular para orientarlo a voluntad en los tres planos del es- pacio. Sutherland15 dise una doble osteotom a y Le Coeur 16 y Steel17 idea- ron osteotom as triples a distancia del acet bulo. En todos estos casos la reorientaci n est limitada por el tama o e irregularidad morfol gica de los fragmentos, as como por la tensi n de las partes blandas (sobre todo por los ligamentos endop lvicos).

10 Como ejemplo de estas limitaciones cabe citar la moderada medializaci n de 7 mm que en promedio se logra con la osteoto- m a de Sutherland. Otras desventajas son que las rotaciones necesarias para la correcci n pueden llevar aparejadas translaciones indeseadas y marcadas deformaciones de la Por estas y otras razones, Hopf primero y luego T nnis18 acercaron los cortes de osteotom a al acet bulo. Con la de T nnis se puede en promedio reducir el ngulo de Sharp a 18 y llevar al ngulo de Wiberg a 23 .11. Acetabuloplastia Pemberton 19 ide una osteotom a oblicua del iliaco, en la c pula del acet - bulo, inici ndola sobre el reborde superior del c tilo, dirigiendo el escoplo hacia el cart lago en Y , apalancando y rotando hacia abajo dicha c pula haci ndola pivotar sobre el mencionado cart lago en Y.