Transcription of Ministère du travail, des relations sociales, de la ...
1 Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique A joindre au certificat m dical destin la maison d partementale des personnes handicap es Nom : Pr nom : Diagnostic principal : Pathologies associ es : Date du bilan .. il droit il gauche Sans correction .. Avec correction .. Sans correction .. Avec correction .. Le champ visuel binoculaire est-il normal ? oui non (compl ter le trac binoculaire Goldman III/4 au verso) La vision des couleurs est-elle normale ?
2 Oui non (pr ciser) La sensibilit aux faibles contrastes est-elle normale ? oui non (pr ciser) Nystagmus non oui (pr ciser) Diplopie non oui (pr ciser) Strabisme non oui (pr ciser) Photophobie non oui (pr ciser) C cit nocturne non oui (pr ciser) Evolution pr visible des troubles am lioration stabilit aggravation non d finie Si am lioration : Dans quel d lai ? Comment ? D placement l ext rieur du domicile Sans moyens Avec moyens de compensation* de compensation* (pr ciser) Seul avec aisance en permanence Seul selon certaines conditions (luminosit , dur e ou difficult du trajet) Avec l aide d un tiers pour certains d placements(pr ciser) Avec l aide d un tiers pour tous les d placements R alisation des t ches de la vie courante Sans moyens Avec moyens de compensation* de compensation* (pr ciser)
3 Seul avec aisance en permanence Seul selon certaines conditions (luminosit ..) Avec l aide d un tiers pour certaines t ches (pr ciser) Avec l aide d un tiers pour toutes les t ches *Moyens de compensation sp cifiques : strat gies cognitives et attentionnelles ; Aides techniques Retentissement fonctionnel des troubles visuels sur la vie personnelle, sociale et professionnelle A .. le .. Cachet : Signature : Meilleure Acuit visuelle de loin chelle de Monoyer 5 m tres Meilleure Acuit visuelle de pr s chelle de Parinaud 40 cm avec le meilleur clairage N Minist re du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarit et de la ville 2
