BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES …

1 Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 53 BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES ( bpco ) R. ESCAMILLA, M. MURRIS, S. PONTIER, A. DIDIER Rappel des objectifs : - Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive - Identifier les situations d urgence (P) et planifier leur prise en charge - Argumenter l attitude th rapeutique et planifier le suivi du patient - D crire les principes de la prise en charge au long cours Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 54 Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 55 Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 561. INTRODUCTION La broncho-pneumopathie chronique obstructive ( bpco ) repr sente un probl me majeur de sant publique en raison de sa fr quence et du risque volutif vers l insuffisance respiratoire.

2 Cette pathologie est m sestim e et souvent la prise en charge du patient porteur d une bpco reste laxiste. La lutte contre le tabagisme repr sente la mesure essentielle de la pr vention de la bpco . Un diagnostic et une prise en charge plus pr coce de ces patients permettront une am lioration du pronostic, de la morbidit et du co t socio- conomique de la bpco . 2. NOSOLOGIE Le terme de bpco se rapporte un ensemble de maladies respiratoires caract ris es par toux, expectoration, dyspn e, g n ralement associ s une expositaion des facteurs de risque, et par un trouble ventilatoire obstructif peu ou pas r versible. L volution naturelle se fait vers l insuffisance respiratoire obstructive (IRCO). De nombreuses maladies peuvent voluer vers l IRCO mais le domaine de la bpco est limit la bronchite chronique obstructive, l emphys me centrolobulaire et panlobulaire.

3 Par d finition, on exclut certaines formes d asthme chronique avec trouble ventilatoire obstructif permanent dont la pr sentation clinique est pourtant tr s proche. bpco Obstruction non bpco Bronchite chronique obstructive Emphys me Asthme Dilatation de bronches Mucoviscidose Bronchiolites INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (IRCO) 3. DEFINITIONS La Bronchite Chronique. La d finition de la Bronchite Chronique est clinique. Hypers cr tion muqueuse bronchique chronique permanente ou r cidivante, survenant la plupart des jours trois mois par an depuis au moins 2 ann es cons cutives alors que la radiographie thoracique reste normale. Sur le plan anatomopathologique, il s agit d une inflammation chronique et diffuse des voies a riennes. Cette maladie volue en deux phases : maladie des grosses bronches avec diminution du nombres des cellules cili es, prolif ration des cellules mucus, hypertrophies des glandes s ro-muqueuses puis maladie des petites bronches avec st nose inflammatoire, obstruction puis emphys me centro-lobulaire.

4 Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 57L volution de la bronchite chronique vers la bpco n est pas syst matique mais concerne au moins un tiers des patients lorsque l exposition aux irritants est maintenue. 3. 2. L Emphys me L Emphys me est d fini par un largissement anormal et permanent des espaces a riens au-del des bronchioles terminales avec destruction des parois alv olaires. 3. 2. 1. L Emphys me centrolobulaire, le plus fr quent, est secondaire une bronchite chronique li e au tabagisme ; il se distribue de fa on h t rog ne dans l ensemble du parenchyme pulmonaire et pr domine souvent dans les sommets. 3. 2. 2. L Emphys me panlobulaire ou primitif, plus rare, touche tout le lobule avec destruction des espaces a riens et de la vascularisation, mais sans atteinte bronchique proximale associ e ; les l sions sont diffuses, homog nes et pr dominent au niveau des bases.

5 C est la forme d emphys me classiquement li e au d ficit en -1 antitrypsine. Dans les formes volu es, les deux types de l sions peuvent tre observ es simultan ment : par exemple, atteinte bronchiolaire dans l emphys me panlobulaire ou destruction des espaces a riens et de la vascularisation dans l emphys me centrolobulaire. En pratique, le diagnostic d emphys me est pos devant la pr sence d anomalies caract ristiques sur l exploration fonctionnelle et sur l imagerie (TDM thoracique notamment). D finitionAnatomopathologie Bronchite chronique (BC) Clinique : toux et expectoration 3 mois/an pendant 2 ans Atteinte des grosses bronches et des petites voies a riennes Emphys me centrolobulaire (secondaire BC) AnatomopathologiqueAtteinte bronchique (BC) et atteinte parenchymateuse Emphys me panlobulaire (atteinte parenchymateuse primitive) AnatomopathologiqueDestruction du parenchyme sans l sions bronchiolaires 5.

6 EPIDEMIOLOGIE Epid miologie descriptive Cette maladie atteint 2,5 millions de patients en France dont 300 000 sont graves, 50 000 sont insuffisants respiratoires et 14 000 sont sous oxyg noth rapie. La bpco repr sente 4% des d c s toutes causes confondues aux Etats-unis, 10 % en Angleterre et entre 5 et 8 % en France (4 , 5). D apr s les estimations r centes des Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 58 pid miologistes, la bpco , qui se trouvait en 1990 en 6 me position parmi les quinze premi res causes de mortalit dans le monde avec 2, 2 millions de d c s estim s, passerait en 3 me position en 2020 (apr s les cardiopathies isch miques et les maladies c r bro-vasculaires) en raison de l augmentation du tabagisme. Les bpco sont responsables d environ 15 000 morts par an en France (estimation 1997) soit environ 25/100 000 habitants (5i me rang des causes de d c s).

7 Sur le plan m dical, les bpco sont au premier rang des consultations (23%), au quatri me rang des hospitalisations (9%), elles repr sentent le tiers de la consommation globale des antibiotiques. Le co t de la bpco reste difficilement valuable compte tenu du sous diagnostic de cette pathologie. N anmoins, une enqu te r cemment effectu e en France, sur un effectif de 1000 patients, permet d estimer le co t direct moyen par patient 4366 euros par an soit pr s de deux fois la consommation de soins par habitant en France en 2001. Le co t social (environ 10 000 000 de journ es de travail perdues/an) fait que le co t global (m dical et social) de la bpco est estim 3,5 milliards d euros/an. Epid miologie analytique (facteurs de risque) Les principaux facteurs de risque identifi s sont pr sent s dans le tableau I Tabac Le tabagisme est la principale cause de morbidit et de mortalit par bpco .

8 L arr t de l intoxication permet de r duire ces deux variables. La bpco touche 1 fumeur sur 5 de plus de 40 ans. Pollution La pollution atmosph rique chimique et particulaire peut jouer un r le dans les exacerbations de bpco ; il n existe pas actuellement d argument scientifique prouvant un r le de la pollution atmosph rique dans la gen se des bpco . Les infections respiratoires L infection est souvent en cause (mais pas constamment) dans les exacerbations de bpco ; les infections virales CHRONIQUES latentes pourraient jouer un r le dans la gen se des bpco . Risques professionnels Il existe un risque professionnel certain potentialis par l existence concomitante d un tabagisme. De tr s nombreux a ro-contaminants professionnels peuvent entra ner un trouble ventilatoire obstructif comme les particules organiques (coton,bois) ou inorganiques (silice, par exemple bpco du mineur de charbon) et les gaz (SO2, NO2 ---).

9 Particularit s de l Enfant Le tabagisme passif joue un r le majeur dans l apparition de sympt mes respiratoires CHRONIQUES chez l enfant ; il semblerait galement qu il existe un lien entre les infections respiratoires pr coces (survenant avant l ge de 2 ans) et la survenue d une bpco l ge adulte. D ficit en 1-antitrypsine ( 1-AT) Le d ficit en 1-AT repr sente le seul facteur de risque g n tique identifi de bpco mais il n est responsable que d une faible proportion des emphys mes (emphys me panlobulaire). Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 59 Degr de certitude Facteurs d environnement Facteurs intrins ques tabli Tabagisme Polluants professionnels Pollution urbaine D ficit en alpha-1-antitrypsine Hyperr activit bronchique Bon niveau de preuve Pollution domestique Pr carit , alcoolisme Tabagisme passif Pr maturit Ant c dents familiaux Sexe f minin Pr somption Infections respiratoires Infection ad novirus D ficit en IgA s cr toires Tableau I : Facteurs de risque de bpco On consid re qu on peut arriver au stade de bpco par 2 voies diff rentes qui peuvent coexister chez un m me malade.

10 La voie bronchique de la bronchopathie chronique li e au tabac, et la voie de l emphys me dans laquelle les facteurs g n tiques jouent un grand r le. Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 60 Sch ma tir du r f rentiel des Professeurs de Pneumologie Module 12 Item 227 (Version r vis e : Septembre 2008) 615. ASPECTS CLINIQUES Le patient atteint de bpco peut se trouver dans 2 situations cliniques et fonctionnelles diff rentes n cessitant des prises en charge diff rentes : - L tat stable : repr sente l essentiel de son existence ; il s agit de l tat de base qu il est important d valuer r guli rement - L exacerbation : tout pisode d aggravation de l tat respiratoire, pouvant conduire l IRA et au d c s, mais aussi responsable de l aggravation de l tat de base.