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1 182 Acta Pedi trica de M xico Volumen 33, N m. 4, julio-agosto, 2012 Acta Pediatr Mex 2012;33(4):182-190 Art culo de revisi nReflujo gastroesof gico en prematuros y reci n nacidosRESUMENEl v mito es muy frecuente sobre todo en ni os peque os y a un gran n mero de ellos se les da tratamiento para el reflujo gastroesof gico (RGE), aun cuando no se haya demostrado que se trata de un reflujo gastroesf gico patol gico (RGEP). El objetivo de esta revisi n es tratar de orientar con base en las evidencias, la directriz que se debe adoptar en el diagn stico y en el tratamiento del v mito del ni o peque o. Adicionalmente se hacen consideraciones generales relacionadas con este tema clave.

2 V mito, reflujo gastroesof gico, esofagitis, neumon a. ABSTRACTV omiting is a very common problem, especially in small children, many of whom are treated for gastroesophageal reflux (GER), even when it has not been proven that it is a gastroesfageal reflux disease (GERD). The objective of this review is to try to focus on guidelines for diagnosis and for management of vomiting in young children. Additionally, general considerations are made on this controversial words: Vomiting, gastroesophageal reflux, esophagitis, Carlos Baeza-Herrera,* Dra. Al n Villalobos-Castillejos,** Dr. Luis Velasco-Soria,** Dr. Ricardo Cort s-Garc a,** Dr. Luis Manuel Garc a-Cabello** Jefe de la Divisi n de Cirug a. Hospital Pedi trico Moctezu-ma. Secretar a de Salud del Distrito Federal. Profesor Titular de Cirug a Pedi trica y Profesor Titular de la Residencia de Alta especialidad para Postgraduados en Cirug a del Reci n Nacido.

3 UNAM.** Residente de Alta Especialidad de Cirug a del Reci n Nacido.** Cirujano Adscrito y Profesor AyudanteCorrespondencia: Dr. Carlos Baeza-Herrera. Oriente 158 No. 189 Colonia Moctezuma 2 Secci n 15530 M xico, D. F. Delegaci n Venustiano Carranza. Tel: 57 62 24 21, 55 71 40 57 junio, 2011. Aceptado: abril, 2012. Este art culo debe citarse como: Baeza-Herrera C. Villalobos-Castillejos A, Velasco-Soria L, Cort s-Garc a R, Garc a-Cabello LM. Reflujo gastroesof gico en prematuros y reci n nacidos. Acta Pediatr Mex 2012;33(4) reflujo gastroesof gico (RGE) es un proble-ma muy com n, como enfermedad o como molestia transitoria normal . El fen meno ha adquirido gran importancia debido a que se ha difundido de manera incontrolada, la idea en ocasiones apoyada en verdades a medias y en otras sin raz n alguna, que el v mito, frecuente en los lactantes, puede deberse a RGE, que a veces aunado a la idea, igual se le relaciona err neamente con la muerte en la cuna 1.

4 Esto explica que los consultorios m dicos, p blicos y privados, est n con una elevada ocupaci n de espacios. Adem s, los m -dicos asumen que el cuadro cl nico del ni o vomitador, se debe a reflujo gastroesof gico patol gico (RGEP) y prescriben diversos medicamentos entre los que destacan los inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores H2, procin ticos gastrointestinales, alcalinizantes orales y otros. Aunque algunos ni os que vomitan sufren RGEP, muchos no lo padecen y m s del 95% cura espont nea-mente o requiere pocos f rmacos. Sin embargo, hay padecimientos que frecuentemente se acompa an de RGEP como aquellos que se derivan del mesodermo y ejemplos cl sicos son los s ndromes de Ehler-Danlos y de Marf n 2, ni os con da o neurol gico severo y los operados por atresia esof gica, quienes sufren problemas de la motilidad del es fago RGE consiste en que el contenido g strico retrocede, rebasa el esf nter esof gico inferior, puede alcanzar la porci n proximal del mismo e inclusive la v a respiratoria.

5 Esto sucede de manera normal en la totalidad de los seres 183 Acta Pedi trica de M xico Volumen 33, N m. 4, julio-agosto, 2012 Reflujo gastroesof gico en prematuros y reci n nacidoshumanos, varias veces al d a tanto en los lactantes sanos, en ni os mayores y diferencia del reflujo anormal o patol gico, el RGE suele deberse a transgresiones diet ticas, ingesti n de alimentos muy condimentados e irritantes. Lo m s im-portante es que la mayor a de los episodios dura menos de tres minutos y no deja secuela; cura espont neamente, con medidas sencillas como evitar ciertos alimentos, con el ayuno o con el uso de productos de uso com n: mascar chicle, tomar leche de magnesia, etc. El reflujo puede llegar a ser patol gico (RGEP) en todas las edades, excepto en algunos reci n nacidos y reci n na-cidos de pret rmino, en quienes aun no se han RGEP del adulto es frecuente; causa diversas mo-lestias como dolor epig strico, que aparece o se exacerba por el consumo de bebidas alcoh licas; por tabaco, por medicamentos y ciertos alimentos.

6 Frecuentemente me-jora con automedicaci n. Adem s del dolor, aparece una sensaci n de ardor epig strico, pirosis, n usea, v mito y en casos extremos, con la presencia de estenosis, es fago de Barrett o hemorragia gastrointestinal. En la infancia, la enfermedad es diferente debido a que el da o que ocasiona el RGEP es mucho m s diverso y tiene consecuencias m s graves. En esa edad, puede ser causa de crecimiento y de-sarrollo anormales, de enteropat a, desnutrici n, anemia, hemorragia gastrointestinal, irritabilidad, apnea, asma, otitis, odontopat as, s ndrome de Sandifer, neumon a por aspiraci n, esofagitis, estenosis y es fago de Barrett. Al respecto, se han hecho estudios en ni os pret r-mino en quienes mediante la manometr a esof gica y la medici n del pH g strico se ha mostrado que la causa del problema es la relajaci n transitoria del esf nter esof gico inferior distintas complicaciones se explican porque una vez relajado el esf nter y en presencia del reflujo, aparece un mecanismo de defensa: una contracci n motora voluntaria, aut noma y coordinada por el sistema nervioso neurove-getativo, que en forma de v mito, expulsa el contenido g strico por la boca, probablemente como resultado de la estimulaci n de receptores sensoriales far ngeos aferentes.

7 Por el mismo mecanismo, aparece la rumiaci n, que es la regurgitaci n sin esfuerzo, de alimento reci n ingerido hacia la boca con masticaci n subsecuente y degluci n de nueva cuenta, debido a la contracci n voluntaria de los m sculos abdominales 5. La regurgitaci n es otra manifestaci n que se presta a confusi n, es el paso de material refluido hacia la faringe o boca y que a veces es expulsado hacia el exterior; no se acompa a de esfuerzo, es suave; com nmente resbala por las comisuras de la boca. La salivaci n, que es considerada como sin nimo de regurgitaci n, se observa diariamente en el 50% de los ni os menores de tres meses y se resuelve espont neamen-te entre los 12 y 14 meses 5. EVOLUCI NA diferencia del adulto, en ni os, los conocimientos so-bre el tema se obtuvieron enteramente con los trabajos de investigadores de la segunda mitad del siglo pasado como Allison, Belsey, Hill, Collis y Nissen 6, quienes identificaron el da o que ocasiona el reflujo cido sobre la mucosa del es fago y plantearon la necesidad de hallar un procedimiento que impidiera el retroceso del contenido g strico hacia el es fago y el rbol , se supuso que toda la problem tica se deb a a la presencia del est mago anormalmente colocado en el t rax, lo que aun se denomina hernia hiatal, problema casi exclusivo del adulto y que Roviralta 7 en Espa a y Du-hamel 8 en Francia denominaron s ndrome freno-pil rico y malposiciones cardio-tuberositarias respectivamente.

8 En esos a os, Carr , Bettex, y Boix-Ochoa 9 se alaron que lo mismo ocurr a en la edad pedi trica y dieron pie para que estudios relevantes sobre el tema se realizaran en el resto del mundo. A os despu s, esos mismos autores y otros, estudiaron la hernia en ni os y la dieron a conocer ampliamente como de libro de texto cl sico de cirug a pedi trica dirigido por Benson, cuya m s reciente edici n coordin Grosfeld 10. Neuhauser y Berenguer en 1957 11, estudiaron una docena de ni os que sufr an v mito y cuyo estudio ra-diol gico con medio de contraste mostraba al es fago de caracter sticas normales, pero que aparentaba tener fl cida la porci n correspondiente al esf nter esof gico inferior y la denominaron calasia , (khala-sia-gr. relajaci n). Se alaron que la hernia hiatal en los ni os era muy rara y que era la responsable de ese cuadro cl nico que a os m s tarde denominar an RGE.

9 La llegada del concepto a los Estados Unidos de Norteam rica despert enorme inter s; en menos de dos a os las revistas m dicas publicaron numerosos estudios sobre el tema y se hicieron famosos cirujanos como Ashcraft, Johnson, Randolph, Altman entre otros. En nuestro pa s, casi de manera simult nea apareci 184 Acta Pedi trica de M xico Volumen 33, N m. 4, julio-agosto, 2012 Baeza-Herrera C y concepto, pero se refer a todav a a lo que se denomina hernia hiatal y el introductor fue Beltr n-Brown 12, en el Hospital Infantil de M xico, en la d cada de los sesenta del siglo XX, quien oper m s de 100 ni os. Despu s, Silva-Cuevas et al 13, en el Hospital de Pediatr a del Centro M dico Nacional, reunieron numerosos casos, y siguieron usando la denominaci n hernia hiatal al problema.

10 Los trabajos que introdujeron el t rmino RGE en M xico y que responsabilizaban del fen meno a una alteraci n in-tr nseca del esf nter esof gico inferior, fueron entre otros, los de P rez Fern ndez et al 14 del Instituto Nacional de Pediatr a de M xico. El RGE no patol gico, cuya manifestaci n cardinal es el v mito, hoy d a, ocurre en uno a cuatro casos por cada 1,000 reci n nacidos vivos; pero se debe distinguir qu casos son reflujo como enfermedad (RGEP) y qu casos son simplemente v mito intrascendente que desaparecer en la mayor a de las ocasiones en forma espont las causas identificadas del RGE, deben mencio-narse factores intr nsecos del est mago; el m s com n es la hernia hiatal o el acortamiento del es fago. Un factor adicional que adem s de dar lugar al RGE, interviene en la aparici n de neoplasias nativas del estomago, es la infecci n por Helicobacter pylori, especialmente en ni os mayores y los mecanismo de defensa, existen tres principa-les, que si se llegan a alterar, pueden afectar notoriamente el funcionamiento del es fago.