2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE …

1 Solicitud de Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) (LO 4/2000 y RD 557/2011) EX-17 1) DATOS DEL EXTRANJERO/APASAPORTE - 1er Apellido 2 Apellido Nombre SexoP(1)HM Fecha de nacimientoP(2)Lugar Pa s Nacionalidad Estado civilP(3)SC V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Tel fono m vil E-mailRepresentante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tuloP(4)2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA SOLICITUDP(5)Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Tel fono m vil E-mailRepresentante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tuloP(4)3)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONESDNI/NIE/PAS N Piso Nombre/Raz n Social Domicilio en Espa a Localidad Tel fono m vil E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicosP(6) Espacios para sellos de registro DIRIGIDA A.

2 C digo PROVINCIA ..EX - 17 Nombre y apellidos del 4) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUDP(7) TIPO DE DOCUMENTO (art. 210) TARJETA INICIAL MODIFICACI N DE SITUACI N LEGAL, LABORAL O PERSONAL RENOVACI N DE TARJETA DUPLICADO POR ROBO, EXTRAV O, DESTRUCCI N O INUTILIZACI N SITUACI N EN ESPA A Estancia por estudios, investigaci n-formaci n, intercambio, pr cticas o voluntariado Residencia temporal y trabajo por cuenta propia Familiar de Titular de autorizaci n de estancia de larga duraci n Residencia temporal y trabajo de transnacionales de servicios Residencia temporal no lucrativa Residencia temporal con excepci n de la autorizaci n de trabajo Residencia temporal por reagrupaci n familiar Residencia temporal por circunstancias excepcionales Residencia temporal y trabajo por cuenta ajena Residencia temporal y trabajo por circunstancias excepcionales Residencia temporal y trabajo para investigaci n Residencia de larga duraci n Residencia temporal y trabajo de profesionales altamente cualificados Tarjeta

3 Azul-UE Residencia de larga duraci n-UE Residencia temporal y trabajo de duraci n determinada Autorizaci n de trabajo transfronterizo (especificar) NO CONSIENTO la consulta sobre mis DATOS y documentos que se hallen en poder de la Administraci n (en este caso, deber n aportarse los documentoscorrespondientes) P(8) .., a .. de .. de .. FIRMA DEL SOLICITANTE ( o REPRESENTANTE legal, en su caso) EX - 17 Nombre y apellidos del ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobaci n o consulta DOCUMENTO RGANO ADMINISTRACI N FECHA DE PRESENTACI N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EX - 17 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO (1)Marque el cuadro que proceda.

4 Hombre / Mujer(2)Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa)(3)Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado(4)Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, (5)Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante(6)Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos.

5 Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Hacienda y Administraciones P blicas ( ).11TU U11 TLa notificaci n se realizar a la persona cuyos DATOS se indiquen en el apartado domicilio a EFECTOS de notificaciones o, en su defecto, al solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el U Uapartado domicilio a efecto de notificaciones.

6 Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificaci n pendiente.(7)Marque la opci n que corresponda.(8)Los interesados no est n obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administraci n o que hayan sido ya aportados anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin, deber enumerar en el anexo I los documentos en cuesti n. Se presumir que esta consulta es autorizada, salvo que conste su oposici n expresa, debiendo cumplimentar el anexo II. La informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa ar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informaci n sobre las tasas que conlleva dicha tramitaci n (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: 11 11 Seg n el art.

7 L. O. 15/1999, se informa que los DATOS que suministren los interesados necesarios para resolver su petici n se incorporar n a un fichero cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Migraciones, la Direcci n General de la Polic a y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n ante los organismos mencionadosLos modelos oficiales podr n ser reproducidos por cualquier medio de impresi n. Estar n disponibles, adem s de en las Unidades encargadas de su gesti n, en la p gina de informaci n de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social 11 IMPRESO GRATUITO.

8 PROHIBIDA SU VENTA