ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA NA INFECÇÃO …

1 Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16109 DIAGN STICO E TRATAMENTO DE ITUAAAAABORDBORDBORDBORDBORDAGEMAGEMAGEM AGEMAGEM DIAGN STICADIAGN STICADIAGN STICADIAGN STICADIAGN STICA EEEEE TERAP UTICATERAP UTICATERAP UTICATERAP UTICATERAP UTICA NANANANANAINFEC OINFEC OINFEC OINFEC OINFEC O DODODODODO TRATRATRATRATRATTTTTOOOOO URIN RIOURIN RIOURIN RIOURIN RIOURIN RIO - - - - - ITUITUITUITUITU ITA PFEFERMAN HEILBERG*, NESTOR SCHORT rabalho realizado na Disciplina de Nefrologia da UNIFESP;Ambulat rio de Infec o Urin ria da Universidade Federal de S o PauloArtigo de Revis oArtigo de Revis oArtigo de Revis oArtigo de Revis oArtigo de Revis oRESUMO Os autores revisam aspectos recentes no diagn stico eno tratamento cl nico de infec o do trato urin rio. As diferentesformas de apresenta o da ITU como cistite, pielonefrite, s ndromeuretral bem como a relev ncia cl nica da bacteri ria assintom tica,contamina o e bacteri ria de baixa contagem s o os aspectos fisiopatog nicos relacionados virul nciada bact ria e tamb m os fatores predisponentes do hospedeiro ITU como obstru o do trato urin rio, refluxo vesico-ureteral,cateteriza o urin ria, gravidez, diabetes mellitus, atividade se-xual, m todos contraceptivos, prostatismo, menopausa, idadeavan ada e transplante renal.

2 Os crit rios diagn sticos de ITU e osprincipais exames laboratoriais utilizados na diferencia o entreITU do trato urin rio baixo ou alto foram revistos. Os autoresconcluem que importante a compreens o destes diferentes as-pectos no manuseio e tamb m na preven o da recorr ncia empacientes com ITU e que os diferentes esquemas terap uticosestabelecidos de acordo com grupos espec ficos de pacientes comITU maximizam os benef cios terap uticos, al m de reduzir oscustos e as incid ncias de efeitos : Infec o urin ria. Bacteri ria assintom tica. S ndrome OA infec o do trato urin rio (ITU) umapatologia extremamente freq ente, queocorre em todas as idades, do neonato aoidoso, mas durante o primeiro ano de vida,devido ao maior n mero de malforma escong nitas, especialmente v lvula de uretraposterior; acomete preferencialmente osexo masculino.

3 A partir deste per odo, du-rante toda a inf ncia e principalmente na fasepr -escolar, as meninas s o acometidas porITU 10 a 20 vezes mais do que os vida adulta, a incid ncia de ITU se eleva eo predom nio no sexo feminino se mant m,com picos de maior acometimento no in cioou relacionado atividade sexual, durante agesta o ou na menopausa, de forma que48% das mulheres apresentam pelo menosum epis dio de ITU ao longo da vida1. Namulher, a susceptibilidade ITU se deve uretra mais curta e a maior proximidade do nus com o vest bulo vaginal e homem, o maior comprimento uretral,maior fluxo urin rio e o fator antibacterianoprost tico s o protetores. O papel da circun-cis o controverso, mas a menor liga o deenterobact rias mucosa do prep cio podeexercer prote o contra ITU. A partir da 5 a6 d cada, a presen a do prostatismo torna ohomem mais suscet vel ITU classificada como n o complicadaquando ocorre em paciente com estrutura efun o do trato urin rio normais e adquiridafora de ambiente hospitalar.

4 As condi es quese associam ITU complicada incluem as decausa obstrutiva (hipertrofia benigna de pr s-tata, tumores, urolit ase, estenose de jun ouretero-pi lica, corpos estranhos, etc); an to-mofuncionais (bexiga neurog nica, refluxovesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefro-calcinose, cistos renais, divert culos vesicais);metab licas (insufici ncia renal, diabetesmellitus, transplante renal); uso de cat ter dedemora ou qualquer tipo de instrumenta o ;deriva es ileais. A avalia o urol gica em ITUdeve ser indicada em neonatos e crian as,infec o persistente ap s 72 h de terapia, ITUrecorrente em homens ou em transplantadosrenais e tamb m em mulheres com rein-fec es freq consenso de que os microor-ganismos uropatog nicos como a EscherichiaColi colonizam o c lon, a regi o perianal, e nasmulheres, o intr ito vaginal e a regi o , processa-se a ascen o facul-*Correspond ncia:Universidade Federal de S o Paulo (UNIFESP)Escola Paulista de Medicina,R.

5 Botucatu 740 CEP: 04023-900 S o Paulo SPBrasil Tel: (11) 5574 6300 Fax: (11) 5573 9652tativa para bexiga e/ou rins, pois em condi esnormais h competi o entre estes microor-ganismos com a flora vaginal e espectro cl nico de ITU muito amploreunindo diferentes condi es:Cistite: a ader ncia da bact ria bexigaleva ao quadro de cistite bacteriana, ou infec- o do trato urin rio baixo . A contagem debact rias deveria permitir uma clara distin oentre contamina o e infec o. Entretanto, autilidade e consist ncia do crit rio de Bacte-ri ria significante como 105 unidades forma-doras de col nias por mililitro (UFC/mL) parao diagn stico de ITU tem sido freq entementequestionadas. A valoriza o dos sintomas deITU, conforme descri o a seguir, deve preva-lecer, e portanto nos casos sintom ticos, con-tagens 104 UFC/mL ou at menores, depen-dendo do germe, podem sugerir (PN) aguda : tamb m denomina-da de infec o do trato urin rio alto ou nefriteintersticial bacteriana, por refletir altera esanat micas e/ou estruturais renais, decorrentesde um processo inflamat rio agudo acometendoo rim e suas estruturas adjacentes.

6 A PN agudan o complicada pode acometer as mesmas mu-lheres que desenvolvem cistite, mas a propor ode PN para cistite de 18:1 ou 28:1. Clinicamen-te, a PN costuma se diferenciar da cistite pelapresen a de sintomas cl nicos mais exuberantese sist micos, conforme ser descrito Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16110 HEILBERG IP ET ria de baixa contagem: Baixa con-tagem pode significar contamina o, mas nagrande maioria dos casos os germes isoladoss o t picos de ITU, como E. coli, outrosgram-negativos ou o Staphylococcus sapro-phyticus. Portanto, a baixa contagem podetamb m refletir: a) fase precoce de ITU emandamento; b) dilui o urin ria devido amaior ingest o de l quidos; c) crescimentolento de certos uropat genos como oStaphylococcus saprophyticus ou ainda d)s ndrome uretral (vide descri o a seguir).Bacteri ria assintom tica: Presen a debacteri ria na aus ncia de sintomas.

7 Paraconsider -la significante e diferenci -la decontamina o s o necess rias pelo menosduas uroculturas em que o mesmo germe foiisolado e com contagem 105 UFC/mL oupr ximas a este valor. Para ITU por ou C ndida, cutoff (valor decorte) de 104 UFC/mL aceito. O tratamen-to desta condi o controverso, conformeser comentado ndrome Uretral2 ou S ndrome Pi ria-Dis ria ou Abacteri ria sintom tica : diferen-temente da condi o anterior, os sintomas dedis ria e maior freq ncia urin ria s o exube-rantes, mas n o se acompanham de uroculturapositiva e sim por sedimento urin rio normalou com leucocit ria (leucocit ria est ril). Po-dem significar: a) infec es por germesfast dicos ou n o habituais (n o crescem nosmeios de cultura habituais) como a Chlamydiatrachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neis-seria gonorrhoeae, Mycoplasma, Mycobacteria,Trichomonas, Candida ; b) abscesso renal semdrenagem para o trato urin rio; c) tuberculosedo trato urin rio, mais freq ente nos ltimosanos; d) amostras urin rias obtidas durantetratamento ou durante uso de agentes anti-s pticos.

8 Muito importante o diagn sticodiferencial com vaginites, vulvites, uretrites eoutras causas de cistite n o bacteriana como asvirais, f ngicas, por tumores, corpos es-tranhos, radia o, qu micas (ciclofosfamida,etc), imunol gicas, entre outras. Ressalta-setamb m a necessidade de diagn stico diferen-cial com Cistite Intersticial decorrente de umdefeito nos glicosaminoglicanos da camada demucina que reveste o uroepit lio vesical e cujodiagn stico s realizado atrav s de cistos-copia com achado de lceras de Hunner ouglomerula o: mais prov vel em pre-sen a de baix ssimas contagens bacterianas oucrescimento de mais de um -hemol ticos, Lactobacilos,Gardnerella, esp cies de Corynebacteria s oconsiderados contaminantes vaginais e ure-trais. Infec o polimicrobiana verdadeira rara, exceto em pacientes com deriva esileais, bexiga neurog nica, f stula vesicoc lica,abscessos cr nicos ou cat teres de freq ncia dos germes causadores deITU varia na depend ncia de onde foi adquiri-da a infec o, intra ou extra-hospitalar e tam-b m difere em cada ambiente hospitalar con-siderado.

9 Os maiores respons veis pela ITUs o os germes gram-negativos ent ricos espe-cialmente a , que o mais freq enteindependente da s rie estudada, seguido dosdemais gram-negativos como Klebsiella, Ente-robacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomo-nas, etc. Al m destes, na maioria das s riesamericanas, o Staphylococcus saprophyticus,um germe gram-positivo, tem sido apontadocomo segunda causa mais freq ente de ITUn o complicada. O diagn stico de ITU por por vezes dif cil, pelo fato deapresentar um crescimento muito lento emurocultura (vide acima em causas de bac-teri ria de baixa contagem) e tamb m porqueeste agente pode ser confundido com outrostaphylococcus coagulase e DNAse-negativo,sapr fita da flora comensal do trato urin rio,mucosas e pele, como o Staphylococcus epi-dermidis. O que o diferencia deste ltimo aresist ncia ao antibi tico Novobiocina e ao ci-do Nalid xico.

10 Nas ITU complicadas, a incid n-cia de Pseudomonas maior e de gram-positi-vos resistentes como Enterococcus tamb fatores de virul ncia da bact riaque influenciam o grau de acometimento nainfec o3. As enterobact rias se caracterizampela presen a ou n o das seguintes estruturas:a) flagelo ou ant geno H , respons vel pelamotilidade da bact ria; b) c psula ou ant geno K , que confere resist ncia fagocitose; c)polissacar dios ou ant geno O sempre presen-tes na membrana externa da bact ria, que s odeterminantes antig nicos de anticorpos es-pec ficos sendo, portanto, teis na tipagemsorol gica (150 ant genos O definidos) e nadiscrimina o entre relapso e reinfec o; d)f mbrias ou pili ou adesinas, respons veis pelaades o da bact ria ao urot lio e transmiss ode informa o gen tica a outras bact rias viaDNA dos plasm deos. Existem dois tipos depili: tipo I (manose-sens vel) cujos receptoress o a manose ou a prote na de Tamm-Horsfalle tipo 2 (manose-resistente) cujo receptor parte de um glicoesfingol pide (Gal-Gal).