Archivos de Medicina Familiar Volume Number 3

1 Otras secciones deeste sitio:!!!!! ndice de este n mero!!!!!M s revistas!!!!!B squedaOthers sections inthis web site:!!!!!Contents of this Number !!!!!More journals!!!!!SearchArt culo:Tratamiento farmacol gico de lahipertensi n arterial en medicinafamiliar: segunda parteDerechos reservados, Copyright 2005 Archivos de Medicina FamiliarN en Art culo de Revisi n (3)99-107 Medicina Familiar _____ 2005 Tratamiento farmacol gico de la Hipertensi n Arterial en Medicina Familiar : segunda parte Pharmacological Treatment of High Blood Pressure in Primary Care: Part Two Ram rez Villase or I.* Especialista en Medicina Familiar , Maestro en farmacolog a.

2 Jefe de Departamento Cl nico . Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Jalisco, M xico. Recibido: 27/06/04 Aceptado: 07/01/05 _____ Correspondencia: Dr. Ismael Ram rez Villase or E-mail: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina iECA: Los iECA tienen especiales ventajas para el tratamiento de la hipertensi n en diab ticos, as como para retrasar el desarrollo de glomerulopat a diab tica, as como otras formas de glom ruloesclerosis 6. Los iECA son f rmacos con caracter sticas muy especiales que producen efectos cl nicos ben ficos demostrados por ensayos cl nicos controlados aleatorizados de rigurosa calidad: El estudio HOPE demostr protecci n primaria de eventos cardiovasculares en pacientes diab ticos mayores de 55 a os.

3 Reducen la mortalidad por insuficiencia cardiaca con disfunci n sist lica severa. Protegen a los pacientes que han tenido un infarto agudo del miocardio en especial cuando se inician dentro de las 24 horas del evento y se sigue por largo plazo. Retrasan el inicio de insuficiencia cardiaca sintom tica. Retrasan la progresi n del da o renal en los diab ticos con micro albuminuria. Reducen los eventos cardiovasculares de los pacientes en riesgo12. Los iECA aumentan la eficacia de los diur ticos al obstruir la secreci n de aldosterona que normalmente compensa el efecto natriur tico de los diur ticos. Por esto, peque as dosis de diur tico aumentan considerablemente la eficacia de los iECA.

4 EL bloqueo sobre la secreci n de aldosterona tambi n influye sobre las concentraciones de K que se elevan. Los iECA usados solos en pacientes con funci n renal normal no afectan el potasio s rico de manera relevante. Esto es diferente en caso de falla renal o si se usan los iECA en conjunto con diur ticos ahorradores de potasio, AINEs, suplementos de potasio o bloqueadores simp ticos . 6 No obstante con buena vigilancia del potasio s rico los iECA pueden ser usados en insuficiencia renal de cualquier etiolog a, teniendo por meta mantener una presi n arterial de 125/75 en personas con m s de 1 g de proteinuria por 24 horas 1. 99 Ram rez-Villase or I. Archivos en Medicina Familiar El tratamiento con iECA debe iniciarse con dosis bajas para evitar una ca da considerable de la presi n arterial con la primera dosis (Cuadro I).

5 Los ancianos responden menos que otros grupos, pero la adici n de dosis bajas de diur tico mejora la respuesta. Efectos adversos de los iECA: Angioedema que podr a ser fatal (lo pueden causar todos los iECA). Adem s en pacientes con hipertensi n arterial causada por estenosis bilateral de la arteria renal, o estenosis renal en ri n nico, el resultado ser a la reducci n de la velocidad de filtraci n glomerular. 6 Pueden producir hipotensi n en la primera dosis, causan tos con frecuencia de 5-20 por ciento, la cual no necesariamente es una contraindicaci n para su uso. Puede causar hipercaliemia, 5 por ciento de los pacientes podr an tener potasio mayor de , si los ex menes posteriores muestran mayores niveles se debe de retirar el iECA.

6 Cuadro I. Tratamiento recomendado por el JNC. Cuadro I Tratamiento recomendado por el JNC 7 de acuerdo a los estadios de la hipertensi n arterial. PA sist lica mm Hg PA diast lica mm Hg Tratamiento recomendado Prehipertensi n Entre 120-139 Entre 80-89 No se indican f rmacos, solo cambios en el estilo de vida. A menos que sean diab ticos, o con enfermedad renal cr nica. En tal caso la meta es presi n arterial de 130/80 o menor. Hipertensi n arterial estadio 1 140-159 90-99 Diur tico tipo tiazida en la mayor a de los pacientes. Hipertensi n arterial estadio 2 160 100 Combinaci n de dos f rmacos para la mayor a de los pacientes. (Usualmente tiazida y iECA, o tiazida y BS )*. El costo de ARA1, y BCC es muy alto. Abreviaturas: iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, BCC, Bloqueadores de canales de calcio; BS , Bloqueador simp tico beta; ARA1, Antagonista de receptores AT1 de angiotensina.

7 * el tratamiento inicial con dos f rmacos debe tener en consideraci n el riesgo de hipotensi n ortost tica. Cuadro elaborado a partir de: Chobanian VA. The Seventh Report of the Join National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA, 2003; 289 (19):2560-2571. Erratum publicado en: JAMA 2003;290:197. 100 Volumen 7(3) septiembre-diciembre 2005 Tratamiento farmacol gico de la hipertensi n arterial Combinar iECA y ARA en insuficiencia cardiaca? Cada vez con mayor frecuencia en el primer nivel de atenci n observamos como nuestros pacientes reciben indicaciones de alg n iECA combinado con alg n ARA. Una combinaci n muy frecuente es enalapril con losart n o telmisart n.

8 Scow y col publicaron en noviembre de 2003 una revisi n sistem tica que incluy 6,000 pacientes usando alguna forma de combinaci n de iECA y ARA, el estudio m s grande revisado fue el Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) con 5,010 pacientes seguidos por 2 a os. La conclusi n es que esta combinaci n no es mejor para reducir la mortalidad. Igual resultado ocurri en el estudio Candesartan in Heart Failure: Assessment of Mortality and Morbidity (CHARM) con 2,548 pacientes. No obstante se disminuy la tasa de hospitalizaci n. Se calcul que era necesario tratar a 21 pacientes con la combinaci n iECA mas ARA para impedir una hospitalizaci n 1. Los pacientes desde luego ten an otros tratamientos de base.

9 No mencionan los autores la experiencia de la combinaci n descrita en pacientes con hipertensi n arterial pero sin insuficiencia cardiaca. Los bloqueadores de canales de calcio (BCC): (amlodipina, dialtiazem, felodipina, isradipina, nicardipina, nitrendipina, verapamilo Los BCC o calcioatagonistas son menos efectivos que los iECA y metildopa para reducir la hipertrofia ventricular izquierda. por tanto no parecen ser los f rmacos de elecci n en el tratamiento inicial de los hipertensos con hipertrofia ventricular. Las formulaciones de liberaci n r pida de nifedipina causan mayor mortalidad en pacientes hipertensos que sufren tambi n de enfermedad cardiaca isqu mica (mortalidad hasta mayor con relaci n a la dosis).)

10 Las formulaciones de liberaci n r pida ya no tienen indicaci n en el tratamiento actual de la hipertensi n arterial, ni en las urgencias hipertensivas 2. No se puede extrapolar estos datos a las formulaciones de liberaci n prolongada, o a los calcioantagonistas de vida media larga, los cuales no producen las oscilaciones de la presi n arterial de las formas de liberaci n r pida. Los BCC producen reacciones adversas frecuentes y molestas tales como: Cefalea, bochornos, mareo, y edema perif rico. El edema parece ser causado por dilataci n precapilar con constricci n postcapilar refleja, lo cual eleva la presi n hidrost tica capilar. Tambi n causan reflujo gastroesof gico al inhibir al esf nter esof gico inferior.