Transcription of Attestation de l’employeur
1 Assurance-ch mage Attestation de l employeur Date de r ception Nom et pr nom N personnel N AVS NPA, localit , rue, num ro Date de naissance Etat civil L employeur est tenu de fournir des renseignements dignes de foi et de garder le secret l gard de tiers (art. 20, 88 LACI; art. 28 LPGA); de plus, il d livrera l Attestation de l employeur la personne assur e qui la demande dans le d lai d une semaine. Rapport de travail Le rapport existant imm diatement avant le d part est d terminant pour r pondre aux questions suivantes. 1 Nature du rapport de travail emploi plein temps emploi temps partiel travail domicile dur e d termin e emploi auxiliaire emploi saisonnier apprentissage dur e ind termin e emploi sur appel contrat de travail tempo- raire Programme d emploi temporaire financ par l assurance-ch mage 2 Dur e du rapport de travail du au 3 Activit en qualit de 4 L'assur (e), son(sa) conjoint(e) ou partenaire enregistr (e) a-t-il(elle) une participation financi re l'entreprise ou y occupe-t-il(elle) une fonction dirigeante (par ex.)
2 Actionnaire, membre du conseil d'administration d'une SA ou associ , g rant d'une S rl, etc.)? oui non 5 Horaire normal de travail en vigueur dans l entreprise heures par semaine 6 Horaire normal de travail contractuel de l assur (e) heures par semaine 7 Existait-il un contrat de travail crit? oui non 8 Le rapport de travail tait-il soumis une convention collective de travail? oui CCT non 9 A quelle caisse de compensation AVS tes-vous affili ? (nom et num ro) R siliation du rapport de travail 10 Qui a r sili ? quand? pour quelle date? oralement par crit (pri re de joindre la lettre de cong ) 11 Dur e du d lai de cong l gal ou conventionnel? 12 Durant le d lai de cong , la personne assur e a-t-elle t emp ch e de travailler en raison de maladie, accident, grossesse, service militaire, service civil ou de protection civile? oui, en raison de du au non 13 Motif de la r siliation _____ _____ _____ _____ 0716103 002 06 - 2008 f 200 000 14 Dernier jour de travail effectu 15 Le salaire a t vers jusqu au P riodes d'emploi pendant les deux derni res ann es 16 Veuillez utiliser une nouvelle ligne si l'emploi a t interrompu pendant un mois ou plus.
3 Du au Salaire total soumis cotisation AVS fr. fr. fr. fr. 17 Salaire VEUILLEZ JOINDRE LES DECOMPTES DE SALAIRE OU LA RECAPITULATION DES SALAIRES DES 12 DER-NIERS MOIS Dernier salaire mensuel fr. - L'assur (e) a touch pour la derni re fois le _____ un 13e salaire de fr. _____ le _____ une gratification de _____ fr. Dernier salaire horaire Salaire horaire de base Indemnit de vacances Indemnit pour jours f ri s 13e salaire / gratification Salaire horaire total fr.
4 %%% fr. 18 Absences Absences pendant les 12 derniers mois du au du au du au Maladie Accident Service militaire, service civil ou de pro-tection civile Cong non pay Autres absences 19 Une pension ou une rente est-elle vers e? oui fr. par mois non (pri re de joindre les pi ces justificatives) 20 A quelle caisse de pension les collaborateurs sont-ils assur s conform ment la LPP? 21 En plus du salaire, lui avez-vous accord d'autres prestations financi res lors de la r siliation du rapport de travail?
5 Oui fr. (pri re de joindre les pi ces justificatives) non 22 Des allocations pour enfants ou de formation professionnelle ont-elles t vers es? oui nombre allocation(s) pour enfant(s) nombre allocation(s) de formation professionnelle non Lieu/date: Adresse compl te/timbre de l 'entreprise/ signature valable _____ N de t l. _____ _____ Annexes (copies): lettre de cong d comptes de salaire des 12 derniers mois (point 17) pi ces justificatives ad points 19 et 21
