Aigle Nyon Yverdon-les-Bains Ch. Sous le Grand-Pré 6 1401 ...

1 Page 1220 IMPORTANT : TOURNEZ LA PAGE Remarque(s), n de registre ( remplir par le SAN)Sceau si CH : Visa - signature : Date : Confirmation de l identit A faire pr alablement compl ter par le Contr le des habitants (CH) de votre commune de domicile si vous envoyez votre dossier par courrier ou s il est d pos par unetierce personne. A compl ter par le SAN si vous d posez personnellement votre dossier complet au curatelle est une mesure de protection, volontaire ou impos e par l Etat, en faveur d une personne majeure ou mineure qui a besoin d aide.*ouinonouinon2. Indications compl Etes-vous mineur ? Etes-vous sous curatelle* ?Si mineur-e et/ou sous curatelle : Nom, pr nom et signature du repr sentant l galDate : Signature :Par ma signature, je confirme que les donn es aux points 1, 2 et 3 sont exactes et conformes la r alit Date d entr e en Suisse : jusqu'au :Domicile pr c dent :@ Adresse courriel :masculin f mininSexe//(jour/mois/ann e)Date de naissance :Lieu(x) d origine / canton Pour les trangers : pays d origineLocalit N postalRue, n Pr nom/sNom pr c dent (en cas de mariage, divorce, changement de nom)Nom1.

2 Indications personnellesSignature dans ce rectangle Joindre une photo SVPC elui qui aura obtenu frauduleusement un permis en donnant des renseignements inexacts, en dissimulant des faits importants ou en pr sentant de faux certificats sera puni d une peine privative de libert de trois ans au plus ou d une peine p cuniaire (art. 97 de la loi f d rale du 19 d cembre 1958 sur la circulation routi re (LCR; RS ) et se verra retirer le permis (art. 16 LCR).OACP 95 DOACP 95 CTR 110 TPP 122 TPP 121MD1 EDED1 DGC1 ECE118C1 CFBEB1BA1A35kWADemande d un permis de conduire suisse sur la base d un permis de conduire tranger pour la (les) cat gorie(s):Demande de permis d l ve conducteur pour la (les) cat gorie(s): Yverdon-les-BainsRte de Lausanne 241401 Yverdon-les-Bains T +41 24 557 65 10 du Bochet 81260 NyonT +41 22 557 52 Sous le Grand-Pr 61860 AigleT +41 24 557 71 des automobiles et de la navigationAv.)

3 Du Grey 1101014 LausanneT +41 21 316 82 10 S lection 2220 Par votre signature et votre sceau, vous attestez que vous r pondez aux exigences de l article 9 al. 1 de l ordonnance du 27 octobre 1976 r glant l'admission la circulation routi re (OAC;RS ) et que les donn es indiqu es ci-dessus sont conformes la r alit .Date : _____ Signature/Sceau : _____uniquement avec rapport ophtalmiqueavec correcteurs de vuesans correcteurs de vueExigences du 2e groupe :uniquement avec rapport ophtalmiqueavec correcteurs de vuesans correcteurs de vueExigences du 1er groupe Remarques : oui, direction : _____nonDiplopieMobilit des yeux : les 6 directions ont t examin es : droite en haut, droite, droite en bas, gauche en haut, gauche, gauche en en basen haut gauche droiteouinonPertes <140 140 2e groupe <120 120 1er groupe Champ visuel horizontal : corrig e : dr : _____ g : _____non corrig e : dr : _____ g.

4 _____Vision lointaine Acuit visuelle (valeurs disponibles sur ) Examen de la vue (valable 24 mois) compl ter par un opticien dipl m , un m decin ou un ophtalmologue (tous exer ant en Suisse) cas de r ponse positive l une des questions aux chiffres , joindre la pr sente demande un rapport d ment sign et timbr du m decin traitant ou d un sp cialiste stipulant votre aptitude la conduite. A d faut, votre demande sera retourn e. Votre dossier sera ensuite transmis aupr s d un m decin-conseil de notre service. Une d cision vous sera communiqu e par ou compl ments aux donn es ci-dessus d autres maladies ou handicaps qui vous emp cheraient de conduire avec s ret un v hicule automobile ? D vanouissements / de malaises ? D pilepsie ou de crises semblables (si oui joindre un rapport d un neurologue) ? D une maladie psychique (schizophr nie, psychose, maladie maniaque ou grave maladie d pressive, etc.)

5 ? Probl mes d alcool, de stup fiants et/ou de m dicaments (abus/d pendance) ?Souffrez-vous ou avez-vous d j souffert de : nonoui- Maladies avec troubles des fonctions c r brales (troubles de la concentration, de l attention, de la m moire, des r flexes, etc.) ? cr niennes, cervicales, dorsales ou des membres (amputation) ?- Blessures cons cutives un accident incompl tement gu ries Douleurs chroniques n cessitant un suivi m dical ? Somnolence diurne accrue ou apn es du sommeil ? Maladie r nale ? Maladie du syst me nerveux : attaques c r brales (AVC), scl rose en plaques, Parkinson, maladie avec apparition de paralysies, etc. ? Maladie des organes abdominaux ? Maladie des organes respiratoires (ne sont pas concern s : les maladies li es un refroidissement ou l asthme trait ) ? Maladie oculaire (ne sont pas concern s : myopie, presbytie, hyperm tropie, astigmatisme) ?

6 Maladie cardiovasculaire : troubles graves de la tension art rielle, crise cardiaque (infarctus), troubles du rythme cardiaque (pacemaker, d fibrillateur), etc. ? Diab te (Diabetes mellitus) ou autre maladie du m tabolisme ?Souffrez-vous de l une des maladies ci-apr s ou suivez-vous un traitement m dical pour cette raison : Cette rubrique est remplir uniquement pour les cat gories A, A35kW, A1, B, B1, BE, CE, C1E, DE, D1E, F, G, MMaladies, handicaps et consommation de rubrique doit tre remplie pour toutes les cat gories si le pr c dent examen de la vue et/ou examen m dical remonte/nt plus de 24 moisPersonne examin e : Nom Pr nom En compl ment si vous tes galement titulaire des cat gories suivantes : C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E, TPPUn examen m dical complet (groupe 2 ) effectuer aupr s d un m decin de niveau 2, selon la liste disponible sur le site internet : *Pour les titulaires d une carte de qualification conducteur (code 95), le formulaire n 1214 et carte originale.

7 * Avant de vous rendre chez le m decin, veuillez contacter notre service pour obtenir le questionnaire de sant ainsi que le code EMEDKO n cessaire pour l examen m page 3 Tarifs des Votre permis de conduire tranger original et certains cas, une traduction officielle est exig e. Si la date d examen ne figure pas sur le document, une attestation des autorit s d mission du permis de conduire est n cessaire. Pour toutes les cat goriesUne photographie en couleur avec nom et pr nom au verso (photographie r cente, de format 35 x 45mm, non scann e, non imprim e, sans couvre-chef ou uniforme). L arri re plan doit tre uniforme et copie lisible recto/verso d une pi ce d identit valable et sign e : pour les ressortissants suisses = passeport ou carte d identit pour les ressortissants trangers = livret ou autorisation de s jour ou passeport ou carte d identit.

8 PIECES A FOURNIRLa demande d ment compl t e et sign e doit tre d pos e au SAN avec les pi ces compl mentaires mentionn es vous tes titulaire de cat gories professionnelles, mais que vous ne souhaitez pas les conserver, veuillez compl ter et signer le formulaire n 1244 disponible sur notre site les frontaliers: Veuillez-vous r f rer la liste disponible sur notre site internet : (Prestations d livr es par le SAN, choisissez la prestation : Demander un permis de conduire suisse pour chauffeurs professionnels frontaliers).DEMANDE D ECHANGE D UN PERMIS DE CONDUIRE ETRANGER INFORMATIONS GENERALES En compl ment pour les cat gories professionnelles : C, C1, D, D1, TPP121, TPP122 et TR110Un examen m dical complet (groupe 2) effectuer aupr s d un m decin de niveau 2, selon la liste disponible sur le site internet : ** Avant de vous rendre chez le m decin, veuillez contacter notre service pour obtenir le questionnaire de sant ainsi que le code EMEDKO n cessaire pour l examen m dical.

9 En compl ment pour les personnes g es de plus de 65 ans Un rapport m dical complet (groupe 1 ou 2 selon la cat gorie demand e) effectuer aupr s d un m decin de niveau 3 selon la liste disponible sur le site internet : * Pour toutes les cat gories et pour les examens OACPUne photographie en couleur avec nom et pr nom au verso (photographie r cente, de format 35 x 45 mm, non scann e, non imprim e, sans couvre-chef ou uniforme). L arri re plan doit tre uniforme et copie lisible recto/verso d une pi ce d identit valable et sign e : pour les ressortissants suisses = passeport ou carte d identit pour les ressortissants trangers = livret ou autorisation de s jour ou passeport ou carte d identit .PIECES A FOURNIR DEMANDE DE PERMIS D ELEVE CONDUCTEUR INFORMATIONS GENERALESLa demande d ment compl t e et sign e doit tre d pos e au SAN ou envoy e par courrier avec les pi ces compl mentaires mentionn es demande peut tre d pos e au plus t t 2 mois avant l ge l gal.

10 L examen th orique de base peut tre effectu au plus t t un mois avant l ge l de prendre un rendez-vous pour l examen th orique de base, une attestation de 1er secours valable doit tre pr sent e (sauf pour les cat gories sp ciales). En compl ment pour les personnes g es d s 75 ans, n'ayant pas les cat gories suivantes : C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E, TPPUn rapport m dical complet (groupe 1) effectuer aupr s d un m decin de niveau 1 selon la liste disponible sur le site internet : *220 page 4 Certificat de capacit (CFC)Le CFC (aussi appel "certificat 95" ou carte de qualification de conducteur l' tranger) est d livr en compl ment du permis de conduire. Il se pr sente comme une carte s par e. Ont besoin du CFC : - les conducteurs de cars (cat gorie D / D1) pour le transport de personnes ; - les chauffeurs de camions (cat gorie C / C1) pour le transport de / D95221 ansTrolleybusTR 1102 Une ann e de pratique de la conduite avec un v hicule automobile de la cat gorie correspondanteLimit aux transports d' coliers, d'ouvriers, d'handicap s ou aux ambulances (effectuer un examen pratique).