Bulletin d’acceptation et récépissé du document de ...

1 Bulletin d acceptation et r c piss du document de pr sentation du contrat de s curisation professionnelleLes informations recueillies dans ce document sont destin es la constitution de votre dossier relatif au contrat de s curisation professionnelle. Elles peuvent faire l objet d une communication aux autres organismes de protection sociale. Conform ment la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e, vous b n ficiez, aupr s du Directeur de P le emploi, d un droit d acc s et de rectification des informations caract re personnel qui vous droit d opposition ne s applique pas au traitement informatis de ces donn 1 VOLET 2 Bulletin d acceptation du contrat de s curisation professionnelleR c piss du document de pr sentation du contrat de s curisation professionnelleCSPC ontrat de S curisation Professionnelle Vous devez remettre le r c piss du document de pr sentation du contrat de s curisation professionnelle (volet 2) d ment rempli votre employeur d s r ception des documents d information.

2 Que vous acceptiez ou que vous refusiez la proposition de contrat de s curisation professionnelle, remettez votre employeur le Bulletin d acceptation du contrat de s curisation professionnelle d ment sign (volet 1) avant l expiration du d lai de r flexion. En cas d acceptation du CSP, vous devez en outre remplir le volet 3 du pr sent document En cas d acceptation du CSP, fournir la copie de votre pi ce d identit ou du titre en tenant lieu (titre de s jour ..) remplir par le salari et compl ter par l employeur qui le transmettra au P le emploi remplir par le salari remettre votre soussign (e),Nom du salari _____ Pr nom(s)

3 Du salari _____NIR __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ d clare, apr s avoir pris connaissance des informations contenues dans le document qui m a t remis, accepter le contrat de s curisation professionnelle et souhaite recevoir une demande d allocation de s curisation de remise au salari du document information pour le salari , accompagn de cette fiche .. __ __ __ __ __ __ __ __ Date de fin du d lai de r flexion, 21 jours* apr s la remise des documents ** .. __ __ __ __ __ __ __ __ (ex : remise du document le 1er septembre - Fin du d lai de r flexion : le 22 septembre) Je refuse le contrat de s curisation professionnelle**.

4 Date et signature du salari : _____ le __ __ __ __ __ __ __ __ * Le d lai de 21 jours court compter du lendemain de la remise des documents. Pour les salari s dont le licenciement est soumis autorisation, ce d lai est prolong jusqu au lendemain de la date de notification l employeur de la d cision de l autorit administrative.** Pour les salari (e)s en cong de maternit , ce document peut tre remis au plus tard au lendemain de la fin du cong de maternit l gal.** En cas de refus, merci d adresser le pr sent Bulletin P le soussign (e),Nom du salari _____ Pr nom(s)

5 Du salari _____NIR __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ reconnais avoir re u un document de pr sentation du contrat de s curisation professionnelle m indiquant que je dispose d un d lai de r flexion de 21 jours* apr s la remise des documents** pour faire conna tre ma r ponse et qu en cas d acceptation du contrat de s curisation professionnelle, mon contrat de travail sera rompu au terme de ce d lai de r flexion de 21 jours*. _____ le __ __ __ __ __ __ __ __ * Le d lai de 21 jours court compter du lendemain de la remise des docu-ments.

6 Pour les salari s dont le licenciement est soumis autorisation, ce d lai est prolong jusqu au lendemain de la date de notification l employeur de la d cision de l autorit administrative.** Pour les salari s en cong de maternit , ce document peut tre remis au plus tard au lendemain de la fin du cong de maternit l du salari Signature du salari Cachet de l entreprise INFORMATIONPOUR LE SALARI ANNEXE FICHE 1 RECTOcl N SIRET de l entreprise : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ cl Un dic - DAJ 542 CSP 2015 - f vrier - -Tous droits r serv sVERSOB ulletin d acceptation et r c piss du document de pr sentation du contrat de s curisation professionnelleCSPC ontrat de S curisation ProfessionnelleINFORMATIONPOUR LE SALARI ANNEXE FICHE 1 VOLET 3 Bulletin d acceptation du contrat de s curisation professionnelle compl ter en cas d acceptation du CSP.

7 Ces l ments sont retourn s avec une copie de la pi ce d identit ou du titre de s jour l employeur qui les transmettra au P le soussign (e),Nom de naissance : _____ Pr nom : _____Nom d usage : _____ NIR __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Date de naissance : _____ Lieu de naissance : _____ Mari (e) Partenaire PACS Concubin(e) C libataire Veuf(ve) S par (e)/Divorc (e)Enfants charge : __ __ T l phone fixe : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Adresse mail : _____T l phone mobile : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Demeurant : _____ _____ __ __ __ __ __ _____D clare- tre licenci pour motif conomique ou suite une liquidation ou un redressement judiciaire.

8 OUI NON- tre b n ficiaire d un contrat dur e ind termin e .. OUI NON- Avoir exerc une activit salari e d au moins 4 mois dans les mois pr c dents .. OUI NON- tre physiquement apte l exercice d un emploi .. OUI NON- Avoir atteint l ge l gal de d part la retraite ( ge et nombre de trimestres) .. OUI NON- tre b n ficiaire d une retraite anticip e pour carri re longue, pour travailleur handicap ou pour incapacit permanente .. OUI NON- tre un salari prot g .. OUI NON- tre en cong maternit .. OUI NON _____ le __ __ __ __ __ __ __ __ Signature du salari cl