Demande d’allocation de sécurisation professionnelle

1 Demande d allocation de s curisation professionnelleSauf mention contraire, les r ponses aux questions contenues dans ce document sont de S curisation ProfessionnelleDEMANDE D ALLOCATIONS FICHE 2 M. Mme Nom de naissance _____Pr nom : _____Nom d usage (nom d pouse, etc.) : _____N (e) le : __ __ __ __ __ __ __ __ : _____Nationalit : _____ Mari (e) Partenaire PACS Concubin(e) C libataire Veuf(ve) S par (e)/Divorc (e)Nombre d enfant(s) charge : __ __ N S curit sociale (NIR) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Autre r gime : ..Avez-vous un lien de parent avec le chef d entreprise ? .. OUI NONSi oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) : _____N : __ __ __ __ __ Voie : __ __ __ __ _____(b t., esc., ..) : _____ _____Code postal : __ __ __ __ __ Commune : _____ T l. : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ e-mail : _____T l. portable : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Acceptez-vous de recevoir de la part de P le emploi ?

2 Des SMS .. OUI NON des e-mails .. OUI NON tes-vous, au titre de la derni re ann e fiscale, domicili (e) fiscalement l tranger ? .. OUI NONSi oui, indiquez la date laquelle vous avez transf r votre r sidence en France ? .. __ __ __ __ __ __ __ __ Avez-vous d pos une Demande d allocations, depuis moins de 5 ans, aupr s d un site de P le emploi ou d un organisme public ? .. OUI NONSi OUI, quel site (ou quel organisme ?) : _____Joignez une photocopie du dernier avis de paiement ou de la notification de d cision. 1 Votre tat civil et situation familiale2 Votre adresse3 Domiciliation fiscale4Pr c dentes demandes d allocations ch magecl (facultatif)(facultatif)(facultatif)Les donn es caract re personnel recueillies dans ce formulaire font l objet d un traitement informatique destin votre inscription comme demandeur d emploi, l tude de vos droits l assurance ch mage, la d finition et au suivi de votre projet personnalis d acc s l emploi.

3 Ces donn es sont mises disposition : des services de l Etat, des collectivit s territoriales, des partenaires et prestataires de P le emploi, concourant votre reclassement et votre recherche d emploi, soit dans un dossier d mat rialis d nomm dossier unique du demandeur d emploi (DUDE), soit par convention de transfert de donn es. Elles sont communiqu es des organismes de protection sociale afin, d une part de garantir vos droits sociaux, et d autre part d viter des cumuls indus de prestations sociales. Elles font l objet d un rapprochement avec des donn es contenues dans le fichier Altar s ayant pour finalit l agr gation et la diffusion d annonces l gales relatives l exercice d un mandat social. Si vous tes b n ficiaire du RSA, les donn es relatives votre inscription sur la liste sont communiqu es au pr sident du conseil g n ral de votre d partement des fins de suivi et de contr le de vos droits et devoirs . Vous disposez d un droit d acc s et de rectification aux donn es vous concernant aupr s de votre agence de P le emploi en application de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, relative aux fichiers l informatique et aux libert s.

4 Votre Demande peut tre effectu e sur place ou par courrier en justifiant de votre identit . Le droit d opposition ne s applique pas la collecte des donn es 1Un dic - DAJ 543 CSP 2020 - d cembre - -Tous droits r serv sCSPC ontrat de S curisation ProfessionnelleDEMANDE D ALLOCATIONS FICHE 2 Reportez ici votre nom, votre pr nom et votre num ro de s curit sociale (NIR) :Nom : _____Pr nom : _____NIR : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ cl dernier emploi du __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ _____avant-dernier emploi du __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ _____ Si votre avant-dernier employeur tait une collectivit territoriale ou un tablissement public administratif (exemples : mairie, h pital ,), tiez-vous ? titulaire non-titulaireemplois pr c dents du __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ _____stages, formation .. photocopies des certificats de fin de stage ou de formationdu __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ arr t-maladie, cong de maternit , cong de paternit et d accueil de l enfant, cong d adoption, accident de travail ou invalidit.

5 Attestation S curit sociale (formule 3316)du __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ du __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ ch mage .. photocopie des notifications de d cision si vous avez t indemnis (e) du __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ par un autre site de P le emploi ou une ex-Ass diccong parental d ducation ou de pr sence parentale .. attestation de l employeurdu __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ b n ficiaire de l allocation journali re de pr sence parentale ou de la prestation partag e d ducation de l enfant (Pr Pare) ou du compl ment de libre choix d activit de la PAJE .. attestation de la Caisse d Allocations Familialesdu __ __ __ __ __ __ __ __ au __ __ __ __ __ __ __ __ 5 Renseignements relatifs votre activit 6 tiez-vous au titre de votre dernier emploi ?INDIQUEZ TOUTES VOS ACTIVIT S DEPUIS 3 ANS (Joignez une feuille s par e si n cessaire)P riodes d emploiAutres p riodesVos employeursJoignez les originaux de toutes les attestations destin es P le emploi qui vous ont t remises par ces employeurs OUI NONSi OUI, P le emploi prendra contact avec le document demand en face de chaque cat gorie Associ , mandataire, dirigeant (administrateur, PDG, g rant, etc.)

6 De soci t commerciale ou civile, de groupement ou d association Artisan, commer ant, membre d une profession lib rale Conjoint du chef d entreprisePAGE 2 PAGE 3 CSPC ontrat de S curisation ProfessionnelleDEMANDE D ALLOCATIONS FICHE 2 Reportez ici votre nom, votre pr nom et votre num ro de s curit sociale (NIR) :Nom : _____Pr nom : _____NIR : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ cl tes-vous en arr t-maladie, cong de maternit , de paternit et d accueil de l enfant ou d adoption ou accident du travail, pris(e) en charge par la S curit sociale ou la MSA (au titre des indemnit s journali res) ? .. OUI NON tes-vous b n ficiaire du compl ment de libre choix d activit de la PAJE ? ou de la prestation partag e d ducation de l enfant (Pr Pare) ? (ou de l allocation journali re de pr sence parentale) .. OUI NONSi OUI, pr cisez : taux plein taux partiel Exercez-vous une autre activit professionnelle (salari e ou non) que celle pour laquelle votre employeur vous propose le contrat de s curisation professionnelle ?

7 OUI NONSi OUI :- nature de cette activit : _____- nom ou raison sociale de l employeur : _____- jusqu quelle date ? __ __ __ __ __ __ __ __ En cours B n ficiez-vous d une pension d invalidit de la S curit sociale ? .. OUI NONSi OUI, pr cisez dans quelle cat gorie ? 1 2 3et joignez une photocopie de la notification d attribution Percevez-vous un avantage vieillesse (en France ou l tranger) ? .. OUI NONSi OUI, joignez la photocopie de la notification d attribution Percevez-vous une pension militaire (en France ou l tranger) ? .. OUI NONSi OUI, joignez la photocopie de la notification d attribution Percevez-vous une pension de vieillesse pour inaptitude (en France ou l tranger) ? .. OUI NONSi OUI, joignez la photocopie de la notification de d cision Attendez-vous l attribution d une pension ou d une rente (en France ou l tranger) ? .. OUI NONSi OUI, joignez un justificatif Avez-vous exerc une activit dans un secteur relevant d un r gime de retraite sp cial (qui permet de liquider un avantage vieillesse avant l ge l gal de d part la retraite ou sans avoir justifier du nombre de trimestres d assurance vieillesse requis) ?

8 OUI NONSi OUI, nom et adresse de la Caisse concern e : _____ _____ _____Inscrit au Registre du commerceInscrit au R pertoire des M tiersInscrit un ordre professionnelExploitant agricole affili la Mutualit Sociale AgricoleMandataire de soci t , groupement ou associationAuto-entrepreneur OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NONSi OUI, joignez un extrait K du Registre du commerce et des soci t sSi OUI, joignez un extrait du R pertoire des M tiersSi OUI, joignez une attestation d affiliationSi OUI, joignez une attestation d affiliation la MSASi OUI, joignez un extrait Kbis du Registre du commerce et des soci t s ou un r c -piss de d claration la Pr fectureSi OUI, joignez une d claration d activit ou un justificatif d inscription7 Votre situation actuelle8 Vos rentes, pensions, et autres revenus de remplacement ?ARTICLE 20 1er de la convention du 26 janvier 2015 relative au contrat de s curisation professionnelle (extrait) :L int ress cesse de b n ficier du contrat de s curisation professionnelle :- lorsqu il refuse une action de reclassement, ou ne s y pr sente pas, ou lorsqu il refuse deux reprises une offre raisonnable d emploi ;- ou lorsqu il a fait des d clarations inexactes ou pr sent des attestations mensong res en vue de b n ficier ind ment du contrat de s curisation L.

9 5429-1 du code du travail :Sauf constitution ventuelle du d lit d escroquerie d fini et sanctionn l article 313-1, au 5 de l article 313-2 et l article 313-3 du code p nal, le fait de b n ficier ou de tenter de b n ficier frauduleusement des allocations d aide aux travailleurs priv s d emploi d finies au pr sent livre est puni des peines pr vues l article 441-6 du code p nal. Le fait de faire obtenir frauduleuse-ment ou de tenter de faire obtenir frauduleusement ces allocations et cette prime est puni de la m me 27 du r glement d assurance ch mage :Les personnes qui ont ind ment per u des allocations ou des aides pr vues par le pr sent r glement doivent les rembourser. Ce remboursement est r alis sans pr judice des sanctions p nales r sultant de l application de la l gislation en vigueur, pour celles d entre elles ayant fait sciemment des d clarations inexactes ou pr sent des attestations mensong res en vue d obtenir le b n fice de ces allocations ou aides.

10 Carte d assurance maladie -vitale- (photocopie) Attestation(s) d employeur(s) des 13 derniers mois Relev d identit bancaire (norme BIC-IBAN) 3 derniers bulletins de salaire, en cas d adh sion apr s proposition par P le emploi (photocopie)D CLARATION SUR L HONNEURDOCUMENTS PRODUIREPAGE 4 CSPC ontrat de S curisation ProfessionnelleDEMANDE D ALLOCATIONS FICHE 2 Reportez ici votre nom, votre pr nom et votre num ro de s curit sociale (NIR) :Nom : _____Pr nom : _____NIR : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ cl JE SOUSSIGN (E), _____ atteste sur l honneur l exactitude et la sinc rit des renseignements fournis ci-dessus, d clare avoir pris connaissance qu il me sera ult rieurement demand de formaliser mes relations avec P le emploi, pour la mise en oeuvre du contrat de s curisation professionnelle , dans le cadre d un document crit, d clare avoir pris connaissance des cas de cessation du b n fice du contrat de s curisation professionnelle , rappel s ci-dessous, conform ment l article 20 1er de la convention relative au contrat de s curisation professionnelle , d clare galement avoir pris connaissance des engagements qui r sultent de ma Demande d allocations, et notamment.