Transcription of Demande de remboursement - Huisarts
1 Nom de la patiente : ..Adresse : ..Nom de l assur e : ..Nom de la mutualit : ..Num ro d inscription : .. de pr f rence, apposer une vignette Nouvelle patiente Je soussign , Docteur en M decine, sollicite l autorisation pour le remboursement d Aclasta 5 mg pour une p riode d un an (maximum 1 conditionnement par an) pour la patiente m nopaus e mentionn e ci-dessus, qui pr sente une ost oporose et qui r pond au moins une des trois conditions suivantes : SOIT un ant c dent de fracture vert brale d finie par une r duction d au moins 25% et d au moins 4mm en valeur absolue, de la hauteur du bord ant rieur ou post rieur ou du centre de la vert bre consid r e, d montr par un examen radiologique; SOIT un ant c dent de fracture de la hanche; SOIT un T-score, calcul par rapport une population de r f rence f minine, < -2,5 au niveau de la colonne lombaire (L1-L4 ou L2-L4) ou de la hanche (zone totale ou zone propre du col) lors d un examen r alis par la technique de l absorptiom trie radiologique double joins le protocole de la radiographie ou de l absorptiom trie vers Aclasta 5 mg Je soussign , Docteur en M decine, sollicite un changement du remboursement du traitement actuel vers le remboursement d Aclasta 5 mg pour une p riode de 12 mois (maximum 1 conditionnement par an) pour la patiente m nopaus e mentionn e ci-dessus.
2 (Traitement actuel et/ou N d attestation : ..)Prolongation du remboursement d Aclasta 5 mg Je soussign , Docteur en M decine, sollicite la prolongation du remboursement Aclasta 5 mg pour une nouvelle p riode de 12 mois (maximum 1 conditionnement par an). La patiente a d j re u l autorisation de remboursement du traitement par Aclasta 5 mg IV. (N d attestation : ..)Commentaires : ..Bien confraternellement, Date : ..Signature : ..Cachet du m decin traitantDemande de remboursementATTENTION, LA Demande POUR LES HOMMES SE TROUVE AU VERSOOst oporose postm : Sandoz SA - Medialaan 40 - 1800 Vilvoorde - BE1812939045 - 18/12/2018
