Determinación del interferón-gamma en tuberculosis ...

1 Revisi nNeumol Cir ToraxVol. 74 - N m. 3:197-206 Julio-septiembre 2015 Neumol Cir Torax, Vol. 74, No. 3, Julio-septiembre n del interfer n-gamma en tuberculosis : Principios b sicos y utilidadLimberth Machado-Villarroel,* , Jes s An bal Acosta-Loya,* Isa as Orozco-Andrade,* Gregorio Bravo-Rodr guez,* Diamanti Abraham Dimakis-Ram rez *Centro de Diagn stico y Tratamiento Integral de la tuberculosis de Servicios M dicos de la Frontera (CDTITB); Universidad Aut noma de Ciudad Ju rez (UACJ).Trabajo recibido: 10-VIII-2015; aceptado: 20-VIII-2015 Este art culo puede ser consultado en versi n completa en La tuberculosis es una enfermedad transmisible distribuida globalmente con tasas de morbimortalidad elevadas. Resulta fun-damental establecer un diagn stico y tratamiento oportunos de la infecci n por tuberculosis . La reducci n de tuberculosis latente reduce el riesgo de progresi n a tuberculosis ac tiva.

2 L a prueba cut nea de tuberculina es el m todo est ndar de detec ci n de infec ci n por tuberculosis latente, empero presenta limitaciones en su desempe o, sensibilidad y especifi cidad; principalmente en individuos inmunocomprometidos y/o previamente vacunados con bacilo Calmette-Gu rin. La prueba IGRA (del ingl s interferon-gamma release assay, ensayo de liberaci n de interfer n-gamma) fue dise ada para complementar el diagn stico de infecci n latente por tuberculosis e incrementar la sensibilidad y especifi cidad, al cuantifi car el interfer n-gamma producido por linfocitos-T sensibilizados en respuesta al contacto con ant genos espec fi cos de Mycobacterium tuberculosis . El IGRA a n es incapaz de discriminar una infecci n previa o actual por Mycobacterium tuberculosis , tam-poco puede diferenciar entre infecci n latente por tuberculosis y tuberculosis activa. Existen dos pruebas IGRA disponibles comercialmente: QuantiFERON -TB Gold In-Tube y T-SPOT TB.

3 El desempe o es superior en individuos inmunocompetentes > 5 a os de edad. Sin embar-go, la efi cacia cl nica resulta afectada en individuos inmunodeprimidos, debido a una s ntesis reducida y fl uctuante de interfer n-gamma en dicho grupo de pacientes. Factores como la inmunosupresi n contribuyen a obtener resultados indeterminados, lo cual debe considerarse al momento de interpretar la clave: Ensayos de liberaci n de interfer n-gamma, interfer n-gamma, linfocitos-T, tuberculosis tuberculosis is a globally distributed communicable disease with high rates of morbimortality. It is fundamental to establish an opportune diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection, reducing the risk of progression to active tuberculosis . Tuberculin skin test is the standard screening method for latent tuberculosis infection, however, it presents limitations in its performance, low sensitivity and specifi city, mostly in immunocompromised individuals and/or previously vaccinated with Bacillus Calmette-Gu rin.

4 IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) test was designed to improve latent tuberculosis infection diagnosis and to increase sensitivity and specifi city by means of quantif ying inter fero n - g amma pro d u c e d by sensitize d T ly m pho cy tes in res p o nse to c o nt ac t wit h s pe c ifi c Mycobacterium tuberculosis antigens. IGRA test is still incapable to discriminate neither previous from current Mycobacterium tuberculosis infection, nor differentiate between latent tuberculosis infection and active tuberculosis . Two commercially available IGRA tests exist: QuantiFERON -TB Gold In-Tube and T-SPOT .TB. Performance is superior in immunocompetent individuals > 5 years old. Clinical effi cacy is affected in immunocompromised individuals owing to a reduced and fl uctuant interferon-gamma synthesis in such group of patients. Factors such as immunosuppression contribute to obtain indeterminate results, which must be taken into account when interpreting the words: Interferon-gamma release assays, interferon-gamma, latent tuberculosis , :MTB: Mycobacterium tuberculosisBCG: Bacilo Calmette-Gu rinTB: TuberculosisTBP: tuberculosis pulmonarTBPA: tuberculosis pulmonar activaTBEP: tuberculosis extrapulmonarITBL: Infecci n por tuberculosis latenteTBA: tuberculosis activaVIH: Virus de la inmunodeficiencia humanaSIDA: S ndrome de inmunodeficiencia adquiridaIFN- : Interfer n-gammaPCT: Prueba cut nea de tuberculinaIGRA: Interferon-gamma release assayQFT-GIT: QuantiFERON -T B G old I n-Tub eELISA: Enzyme-linked immunosorbent assayESAT-6: Early secretory antigenic target-6 CFP-10: Culture filtrate protein-10IP-10: Interferon-gamma-induced protein-10 VPN: Valor predictivo negativoPCR.

5 Prote na C n del interfer n-gamma en TBNeumol Cir Torax, Vol. 74, No. 3, Julio-septiembre MTB es el agente etiol gico de la TB, una de las enfermedades transmisibles con mayor mortalidad a nivel global. Tan s lo en el a o 2013 alrededor de 9 millones de personas desarrollaron TB, millones de los casos se diagnosticaron en individuos infecta-dos con VIH, asimismo se registraron millones de defunciones y 360,000 de los sujetos eran VIH+.1 En M xico se registran anualmente cerca de 15,0 0 0 casos nuevos de TBP y alrededor de 2,000 defunciones por dicha causa, lo cual representa una p rdida sustancial de a os potenciales de vida saludable, esto implica un obst culo para el desarrollo socioecon mico del pa s puesto que el promedio de edad de muerte por TB es de 54 a En M xico, las enfermedades asociadas con mayor frecuencia a la TB son: diabetes mellitus (19%), desnutrici n (10%), VIH /SIDA (6%) y alcoholismo (4%).

6 Las enfermedades antes mencionadas colocan a la poblaci n afectada en una situaci n de vulnera-bilidad inmunol gica y act an simult neamente como determinantes sociales de la de los mecanismos principales que est n implicados en la patogenia de la enfermedad es la respuesta inmunitaria celular donde participan los linfocitos-T, la cual brinda protecci n frente a pat ge-nos intracelulares como MTB. Las c lulas responden a los ant genos proteicos de los microorganismos fagocitados, presentados por los macr fagos como p ptidos asociados a mol culas de clase I del comple-jo mayor de histocompatibilidad, lo que contribuye a su diferenciaci n a c lulas efectoras Th1 bajo la influencia de la interleucina-12, estas c lulas Th1 secretan IFN- , el cual estimula la producci n de diversas sustancias En la mayor a de los casos, el MTB producir ITBL debido a una eficaz activaci n de los macr fagos estimulados por c lulas T, lo que propicia la formaci n de granulomas alrededor de los microor-ganismos y por tanto focaliza y evita su diseminaci n.

7 Sin embargo, la respuesta inflamatoria granuloma-tosa est asociada a deterioro funcional debido a la necrosis y fibrosis tisulares acompa antes. S lo una minor a de los sujetos expuestos (probablemente < 10%) desarrollan el siglo pasado se implement la utilizaci n de la PCT para cuantificar la exposici n a MTB, no obstante, dicha prueba presenta limitaciones en su desempe o, sensibilidad y Lo anterior llev a la necesidad de dise ar otros m todos que mejoraran la sensibilidad y la especificidad; tal es el caso de la prueba IGRA, misma que es capaz de de-tectar una respuesta inmunitaria espec fica a MTB por parte de linfocitos-T sensibilizados del paciente, esto al cuantificar la producci n de IFN- mediante la t cnica ELISA o diversos estudios se ha documentado que el IGRA puede mejorar la especificidad para detectar ITBL al ser comparado con la PCT, esto radica en que con-tiene ant genos no expresados en el BCG, permitiendo distinguir entre una PCT positiva debida a vacunaci n BCG y una PCT positiva causada por sensibilizaci n a MTB.

8 Sin embargo, tanto la PCT como el IGRA son incapaces de distinguir entre una infecci n previa o actual con MTB, as como tampoco pueden diferenciar entre TBA e STICO DE ITBLEl t rmino ITBL se refiere a la presencia de MTB en el organismo sin signos y s ntomas, o evidencia radiogr -fica o bacteriol gica de TB. Alrededor del 30% de las personas expuestas a MTB desarrollan una ITBL, con un riesgo de 5-10% de progresi n a El riesgo de desarrollar TB es m s elevado en individuos con alte-raciones de la inmunidad celular, sobre todo aquellos infectados con VIH; por lo tanto, la evoluci n epid mica de dicha infecci n viral ha originado la distribuci n glo-bal de TB en las ltimas d ,7 Asimismo, est n en riesgo los receptores de rganos trasplantados, pacientes bajo tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral y pacientes con insuficiencia renal cr bien sabido que, el diagn stico de la ITBL se efect a de forma indirecta a trav s de la detecci n de una respuesta inmunitaria celular espec fica frente a ant genos de la micobacteria en ausencia de da-tos cl nicos sugestivos, en contraste con la TBA, la cual precisa la identificaci n bacteriana del bacilo de Koch as como la presencia de manifestaciones cl nicas inherentes a la entidad nosol gica, aunque en algunos casos el cuadro puede ser subcl Por tanto.

9 La existencia de una respuesta inmunitaria espec fica constituye una referencia til para dilucidar el contacto previo o concurrente con ant genos de la , existen dos tipos de ensayos cl nicos para efectuar el diagn stico de la ITBL: la PCT y el IGRA. La PCT constituye un m todo in vivo, mientras que el IGRA consiste en una modalidad ex vivo basada en la detecci n de una respuesta inmunitaria espec fica frente a MTB, esto se lleva a cabo cuantificando la s n-tesis de citocinas por parte de los linfocitos-Th1 luego de haber sido estimulados por ant genos espec ficos de la Anteriormente, el diagn stico de la ITBL radicaba de forma exclusiva en el empleo de la PCT, la cual sufre de una sensibilidad reducida en L Machado-Villarroel, et Cir Torax, Vol. 74, No. 3, Julio-septiembre inmunocomprometidos as como de una po-bre especificidad asociada a individuos con vacunaci n de BCG En contraste, el IGRA es una prueba sangu nea desarrollada inicialmente para fortalecer el poder diagn stico al ser capaz de cuantificar la res-puesta inmunitaria celular frente a ant genos espec fi-cos de MTB, por ende, una prueba positiva constituye un diagn stico de ITBL aun en ausencia de evidencia cl nica y/o radiol gica10 y brinda una especificidad del 98-100% y una sensibilidad del 70-90%.

10 11 No obstante, cabe mencionar que el IGRA no cuenta con la sen-sibilidad y especificidad suficientes para confirmar o descartar la ,12 LINFOCITOS-T Y PRUEBAS IGRAEl ensayo IGR A consiste en una prueba sangu nea que valora la respuesta inmunitaria frente a MTB, creada originalmente para ser m s espec fica y sensible en el diagn stico de TB, sobre todo en pacientes previamente expuestos al BCG por motivo de vacunaci n o terapia oncol gica, as como en personas expuestas a la ma-yor a de micobacterias no tuberculosas (con excepci n de M. kansasii, M. szulgai, y M. marinum).13 El ensayo se logra al detectar el IFN- producido por linfocitos-T en respuesta a ant genos espec ficos de MTB. Las dos modalidades de la prueba IGRA disponibles co-mercialmente son: T-SPOT .TB (Oxford Immunotec, Abingdon, Reino Unido) y QFT-GIT (Qiagen, Hilden, Alemania).