Enfermedad isquémica del corazón, epidemiología y …

1 Vol. 53, 5. Septiembre-Octubre 20103535 Art culo de revisi nINTRODUCCI NLa Enfermedad coronaria es muy antigua en la his-toria humana, tanto que, en la herencia gen tica que compartimos con los chimpanc s (nuestros parien-tes evolutivos m s cercanos) se encuentran al menos 3 genes que se han asociado con Enfermedad isqu -mica del coraz n (EIC). La descripci n de las enfermedades cardiovascu-lares en general y coronarias en particular es tambi n muy antigua. Sin embargo, crear un conocimien-to profundo sobre sus causas y mecanismos no ha sido nada f cil. Durante siglos, fue un misterio la forma de funcionar y de enfermar del coraz n y de las arterias y venas, mismo que pudo desentra arse s lo con el trabajo de innumerables encontrar en el siglo XVIII las primeras referencias que vinculan la angina de pecho y el infar-to del miocardio con la aterosclerosis en las arterias coronarias, y sta ltima con excesos nutricionales.

2 En esa poca podemos tambi n encontrar la iden-tificaci n de que los ataques cardiacos pueden des-encadenarse por ira u otras emociones el siglo XIX nuevos elementos se agregan al rompecabezas que explica qu es y por qu se pro-duce un ataque cardiaco. Se descubre que el engro-samiento arterial coronario tiene un componente graso. Adicionalmente, se descubre el colesterol, y que ste, al circular en la sangre, puede depositarse en las arterias. En el plano terap utico se descubre que algunos nitritos pueden aliviar un ataque de an-gina de gran avance cient fico y t cnico realizado por la humanidad en el siglo XX permiti entender de manera mucho m s precisa el funcionamiento y enfermedades cardiovasculares y a la vez permiti estudiar y tratar el coraz n de los individuos sanos y enfermos con recursos como el electrocardiogra-ma, la cirug a, el cateterismo, los marcapasos, el eco-cardiograma, la trombolisis, el stent, etc.

3 Sin embargo, a pesar de estos gigantescos avan-ces cient ficos, podemos decir que, en toda la histo-ria humana, el siglo XX tuvo la m s alta incidencia y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Tres grandes pandemias marcan la historia del siglo XX: la pandemia de hipertensi n arterial, la de tabaquis-mo y la de obesidad (con sus consecuentes hiper-lipidemias e hiperglicemias). Junto a estas pande-mias (y en parte caus ndolas) se dieron cambios en las formas de vivir marcados, entre otros, por los si-guientes elementos: el aumento en el estr s, el cam-bio en los patrones de alimentaci n y la tendencia a realizar menos actividad f sica. Enfermedad isqu mica del coraz n, epidemiolog a y prevenci nRafael Gonz lez Guzm n* y Juli n Alcal Ram rez**Departamento de Salud P blica. Facultad de Medicina. UNAMFoto: Dean JenkinsRevista de la Facultad de Medicina de la UNAM 3636 Estas 3 epidemias y cambios en las formas de vida aumentaron la ocurrencia de cardiopat a isqu mica, que desplaz y sobrepas los estragos sociales produ-cidos por la fiebre reum tica que en el siglo XX fue sustituida del primer lugar dentro de las enferme-dades cardiacas.

4 En lenguaje acu ado en el siglo XX, podemos decir que esto fue as debido a que estas 3 epidemias y cambios en las formas de vida fueron, todos ellos, factores de riesgo de EIC. Las condicio-nes hist ricas y sociales imperantes en el siglo XX posibilitaron la exposici n masiva a estos factores y la generaci n de la pandemia de EIC. sta tuvo su pico m s alto a fines del siglo XX en los pa ses de-sarrollados en los cuales ha empezado a descender; sin embargo, en los pa ses subdesarrollados conti-n a a n en ascenso en el presente pandemia de EIC estimul el desarrollo de la investigaci n b sica, cl nica y epidemiol gica que nos permiti conocer los complejos procesos invo-lucrados en su origen y mecanismos, abarcando de la gen tica a la sociedad y de las mol culas a las po-blaciones humanas. Esto nos permiti disponer de un arsenal terap utico complejo, capaz de amorti-guar el efecto de algunos de estos factores de riesgo posponiendo sus efectos, o incluso de reparar da- os vasculares entrando a las arterias a operarlas desde dentro.

5 Y este conocimiento, sobre todo el epidemiol gico y social, nos ha permitido tam-bi n dise ar estrategias, ya no s lo para diagnosticar tempranamente o limitar los da os, sino para preve-nir su aparici n y para lograr vivir m s y mejor, as como modificar la sociedad para evitar que, produc-to de sus formas de organizaci n, se deriven formas de vida generadoras de el presente material abordamos algunos de los factores de riesgo de la EIC as como algunos elementos sobre c mo la sociedad genera dichos riesgos; posteriormente abordamos la situaci n de mortalidad por esta Enfermedad en nuestro pa s, y finalmente revisamos algunas estrategias preventi-vas, tanto individuales como de 1940 la producci n epidemiol gica sobre Enfermedad isqu mica coronaria se limita a inte-resantes observaciones que vinculan las diferencias en la incidencia de Enfermedad cardiovascular en dis-tintas regiones con sus tambi n distintos patrones de alimentaci n.

6 Despu s de la segunda guerra mundial se desa-rrollaron diversos estudios epidemiol gicos entre los que destaca el importante papel del fisi logo-epide-mi logo, Ancel Keys, en Estados Unidos, quien tra-baj intensamente en las relaciones dieta-enferme-dad coronaria. Se trabaja entonces en 2 direcciones: por un lado se realizan estudios orientados a com-parar poblaciones de distintas regiones geogr ficas con el fin de examinar qu hay de distinto en las personas y condiciones de esas zonas que explique las distintas tasas de incidencia que se presentan en ellas, y por otro se desarrollan estudios de cohortes donde se compara a individuos con el fin de me-dir riesgos diferenciales seg n su exposici n a po-sibles factores causales. Uno de esos estudios, que ha aportado gran cantidad de informaci n valiosa es el Framingham Heart Study iniciado en Estados Unidos en 1948.

7 Con base en los resultados que se fueron obteniendo en estas investigaciones se desa-rrollaron otros tantos estudios dirigidos a establecer el efecto en la incidencia logrado con varias inter-venciones, as como nuevos estudios para encontrar factores que permitan explicar aquella variaci n no explicada por los factores de riesgo convenciona-les , misma que continua hasta ahora (de hecho, el t rmino factor de riesgo se hizo de uso com n tras ser acu ado por el estudio Framingham).Las primeras conclusiones de los estudios reali-zados a mediados de siglo XX se alan a la hiperten-si n arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo como los principales factores de riesgo de la EIC; adem s, establecen que la presencia simult nea de varios de ellos tiene un efecto no s lo aditivo, sino multiplicativo del riesgo de cada factor por separa-do.

8 En la tabla 1 podemos observar los resultados de un estudio de la American Heart Association publicado en 1973 en el que se aprecia este efecto los primeros estudios epidemiol gicos a la actualidad se han identificado ya m s de 300 fac-tores de riesgo de EIC. En la tabla 2 se presentan algunos de los factores de riesgo m s importantes para la Enfermedad isqu mica del coraz nVol. 53, 5. Septiembre-Octubre 20103737 Tabla 1. Predicci n del infarto del miocardio y muerte s bita de acuerdo con los 3 factores de riesgo: hipercolesterolemia > 250 mg/100 ml, hipertensi n > 90 mm hg diast lica, consumo de cigarro en cualquier cantidadCombinaci nN mero de hombresEventosTasa de incidencia en 10 a osNinguno elevado12492820 Uno elevado33202848 Dos cualesquiera elevados217838 %17159 %90 Tres cualesquiera elevados595198171 Total7342479 Fuente: Datos del Proyecto Cooperativo, Asociaci n Americana del Coraz 2.

9 Principales factores de riesgo de Enfermedad coronariaFactores mayores modificablesFactores de riesgo no modificablesHipertensi n arterialEdad avanzadaPerfil de l pidos anormalHerencia o historia familiarTabaquismoG neroSedentarismoEtnia o raza ( ?)ObesidadOtros factores nuevos Dietas bajas en vegetalesExceso de homociste na en la sangreDiabetes mellitusInflamaci nOtros factores de riesgo modificablesCoagulaci n sangu nea anormalEstr s psicosocialChlamidia pneumonieEstatus socioecon mico bajo Enfermedad mental (depresi n) Uso de alcohol Terapia de reemplazo hormonal Lipoprote na a Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad coronaria e hipertensi n arterialLa hipertensi n arterial es uno de los factores de riesgo m s importantes para la Enfermedad vascu-lar cerebral (en especial hemorr gica), y lo es tam-bi n de manera muy importante para la EIC.

10 Como dec amos, junto con la obesidad y el tabaquismo, es una de las grandes pandemias del siglo XX. La hipertensi n arterial ha aumentado producto del aumento en el consumo de sal, la obesidad, el se-dentarismo y las dietas bajas en frutas y verduras. El riesgo de Enfermedad cardiovascular se dupli-ca por cada aumento de 10 mm de Hg en la presi n diast lica y por cada 20 mm de Hg de aumento en la presi n sist lica. As , si la hipertensi n arte-rial tiene una alta prevalencia, su impacto sobre la EIC en la poblaci n ser muy amplio. En M xico, seg n datos de la Encuesta Nacional de Salud, el de las personas de 20 y m s a os presentan hipertensi n arterial. De ese , sin embargo, al momento de la encuesta s lo sab a que padec a esta Enfermedad , mientras que al restante se le detect al momento de la encuesta.