Estudios de cohorte - medigraphic.com

1 18 Perinatol Reprod HumVOL. 23 No. 1; ENERO-MARZO 2009 Alejandro Mart nez Ju rezEstudios de cohorteALEJANDRO MART NEZ JU REZaRESUMENE ntre los Estudios observacionales, aqu llos con mayor fortaleza son losestudios de cohorte . stos comprenden diferentes estrategias, en las cuales ungrupo de sujetos son evaluados en repetidas ocasiones, a lo largo de un periodode tiempo elegido por el investigador y determinado, tanto por la prevalencia,como por la historia natural de la enfermedad. A pesar de que sus resultadospueden ensombrecerse por la influencia de variables confusoras y de diferentestipos de sesgo, representan una estrategia de gran relevancia en la investigaci nde factores involucrados en la cadena causal de problemas m dicos. Elpresente art culo pretende ser una revisi n introductoria para conocer lascaracter sticas principales de los Estudios de cohorte y proveer una referenciar pida y breve de las principales fuentes de sesgo en la aplicaci n m dica deeste tipo de GU A: Estudios de cohorte , Estudios observacionales, del Departamento de Gen tica, Instituto Nacionalde Perinatolog a Isidro Espinosa de los :Dr.

2 Alejandro Mart nez Ju rezDepartamento de Gen tica, Instituto Nacional de Perinatolog aIsidro Espinosa de los Reyes. 2do Piso Torre de Investigaci Urales No. 800, Col. Lomas de Virreyes, 11000, M xico, : 25 de agosto de : 7 de octubre de Reprod Hum 2009; 23: 18-24 INTRODUCCI NEl nombre de este grupo de Estudios derivadel lat n cohors, cohortis (s quito o agrupaci n),que era el t rmino romano para nombrar aun grupo de soldados, com nmente 500, quemarchaban juntos. En Estudios m dicos, paraintegrar una cohorte deben reclutarse (nonecesariamente en la misma ocasi n) aindividuos con caracter sticas similares. Losparticipantes no deben manifestar el eventode inter s (enfermedad, curaci n, cambio enalg n estudio paracl nico, etc.) al inicio delseguimiento; pero deben encontrarse enriesgo de presentarlo a corto, mediano o largoplazo, de acuerdo con las expectativas su inclusi n, los individuos sonclasificados de acuerdo con las caracter sticasque podr an guardar relaci n con el resultado(potenciales factores de riesgo o presunto factorcausal), por lo que se va construyendo un grupoexpuestos y otro de no expuestos.

3 Posterior-mente, cada sujeto se sigue en el tiempo, a trav sde evaluaciones repetidas, en b squeda de laocurrencia del evento de inter s. El seguimientode cada sujeto de estudio se contin a hasta queocurre una de las siguientes condiciones: Se manifiesta el evento de estudio. En gen-eral, cuando ocurre esta condici n elindividuo deja de contribuir a la cohorte ;pero si el evento de desenlace puede ocurrirnuevamente en el mismo sujeto,independientemente de haberse presentadopreviamente (evento recurrente), el sujetopuede reingresar a la cohorte si mantiene lascaracter sticas que lo ponen en riego dedesarrollar el desenlace en cuesti l nea19 Perinatol Reprod HumVOL. 23 ; ENERO-MARZO 2009 Estudios de cohorte Muerte del sujeto de estudio. Se pierde al sujeto de estudio durante elseguimiento. El estudio acuerdo con su temporalidad, los estudiosde cohorte se consideran que son de tipo longi-tudinal, porque los sujetos son seguidos en eltiempo y se les realizan al menos dos medicionesdurante el lapso que dura el relaci n con el tipo de poblaci n, lascohortes pueden ser fijas (tambi n llamadascerradas) o din micas.

4 Las cohortes fijas sonaqu llas que no consideran la inclusi n de po-blaci n en el estudio, m s all del periodo dereclutamiento fijado por los investigadores. Lasdin micas son aquellas cohortes que consideranla entrada y salida de nuevos sujetos en el estudio,durante la fase de acuerdo con la intervenci n, los estudiosde cohorte se clasifican como bien son semejantes a los ensayos cl nicosaleatorizados (ECA), en el sentido de que lossujetos de estudio se siguen en el curso de laexposici n hasta la aparici n del evento deestudio, la diferencia principal radica en que enlos ECA, el investigador asigna la exposici n;mientras que en los Estudios de cohorte elinvestigador s lo observa a los sujetos despu sde ocurrida la exposici n, la cual se da de base en su prop sito principal, puedenser de dos tipos: descriptivos, t picamente paradescribir la ocurrencia y caracter sticas de ciertosdesenlaces a trav s del tiempo, y anal ticos paraanalizar asociaciones entre variables predictorasy desenlaces de inter de la relaci n temporal del iniciodel estudio respecto a la ocurrencia del evento,los Estudios de cohorte pueden ser prospectivoso retrospectivos (hist ricos).

5 Sus caracter sticasprincipales se detallan a continuaci DECOHORTE PROSPECTIVOEn un estudio de cohorte prospectivo, elinvestigador inicia ensamblando una muestrade sujetos. El investigador mide caracter sticasen cada sujeto que podr an predecir losdesenlaces subsecuentes y sigue a estos sujetoscon mediciones peri dicas de los desenlaces deinter dise o es til para evaluar incidencias ypara investigar las causas potenciales de algunacondici n. La medici n de los niveles del factorpredictor antes de que ocurra el resultadoestablece la secuencia temporal de las variablesy previene que las mediciones del factor predic-tor sean influidas por el conocimiento delresultado. El dise o prospectivo tambi npermite al investigador medir las variables demanera m s completa y precisa de lo que esposible retrospectivamente. Esto es importantepara aquellos factores que son dif ciles derecordar de manera precisa por el sujeto de es-tudio, como los h bitos diet debilidad particular del dise oprospectivo es su costo e ineficiencia paraestudiar desenlaces raros, ya que en estos casosdeben seguirse grandes n meros de personasdurante largos periodos de tiempo para observarel n mero suficiente de desenlaces que pro-duzcan resultados significativos.

6 Por ello, estedise o es m s eficiente para el estudio defen menos en donde los desenlaces sean m scomunes e ,4-6 Estudios DECOHORTE RETROSPECTIVOSEn este dise o el ensamble de la cohorte , lasmediciones basales y el seguimiento han ocurridoen el pasado. Estos Estudios s lo son posibles siexisten datos adecuados disponibles quepermitan establecer las caracter sticas de la expo-sici n y los desenlaces de inter s en una cohortede sujetos que ha sido construida para otrosprop sitos. Se puede decir que los Estudios decohorte retrospectivos reconstruyen la experien-cia de la cohorte en el tiempo. Frecuentementese utilizan en las investigaciones de exposici nocupacional, donde se reconstruye la exposici n yfrecuencia de eventos en un grupo ocupacionalo empresa durante un periodo Estudios tienen muchas de lasfortalezas de los Estudios de cohorteprospectivos y tienen la ventaja de ser muchomenos costosos y de consumir menos tiempo,debido a que los sujetos ya est n captados, las20 Perinatol Reprod HumVOL.

7 23 No. 1; ENERO-MARZO 2009 Alejandro Mart nez Ju rezmediciones ya se han hecho y el periodo deseguimiento ya ha desventajas principales son el controllimitado que el investigador tiene sobre elm todo de muestreo de la poblaci n y sobre lanaturaleza y la calidad de las variablespredictoras. La validez del estudio depender en gran medida de la calidad de los registrosutilizados, debido a que los datos existen-tes pueden ser incompletos, imprecisos omedidos de manera que no son ideales pararesponder la pregunta de investigaci n. Adem s,cuando se estudian de manera retrospectivaenfermedades fatales, las variables predictorasdel sujeto fallecido s lo pueden ser reconstruidasa partir de fuentes indirectas, tales como losexpedientes m dicos o el interrogatorio a amigosy ,5 ESTUDIO DE CASOS YCONTROLES ANIDADO ENUNA cohorte Y ESTUDIODE CASOS-COHORTEUn dise o de casos y controles anidado enuna cohorte permite resolver preguntas deinvestigaci n con la metodolog a de un estudiode casos y controles, pero a partir de una cohorteformada con otro fin, siempre y cuando lasvariables de inter s puedan evaluarse al final delseguimiento de la cohorte .

8 El investigador iniciacon una cohorte disponible con suficientes casosal final del seguimiento. Posteriormente, seidentifican todos aquellos sujetos que handesarrollado el desenlace (los casos). Luego, seselecciona una muestra aleatoria de los sujetosque no desarrollaron el desenlace (los controles);se puede incrementar el poder del estudioseleccionando dos o tres controles por cada casoy pareando por caracter sticas que pudieraninfluir en el desenlace, tales como edad y se recuperan las muestras,im genes o registros (expedientes) que fueroncolectados antes de que ocurrieran los desenlaces,se miden las variables predictoras y se comparansus niveles en casos y estudio de casos- cohorte tiene el mismodise o excepto que los controles son una muestraaleatoria de todos los miembros de la cohortesin importar los desenlaces. Esto significa quehabr algunos casos entre la muestra seleccionadacomo grupo de comparaci n, quienes tambi naparecer n entre los casos y ser n analizadoscomo tales.

9 Este dise o tiene la ventaja de quelos controles representan la cohorte en generaly, por lo tanto, proporcionan una base parala estimaci n de incidencias y prevalenciasen la poblaci n de la cual fueron s importante, significa que esta muestrade la cohorte puede ser utilizada como elgrupo de comparaci n para m s de un tipo dise os son especialmente tiles paraestudiar variables predictoras cuya medici n escostosa, como la cuantificaci n de algunosmetabolitos. En estos dise os se almacenanmateriales de algunos o todos los individuos dela cohorte (sangre, suero, leucocitos, biopsia,ADN, etc.) desde el inicio del estudio y sepreservan para su an lisis posterior, s lo en casode presentar el evento de inter s o serseleccionado como sujeto s de los ahorros en costos al no realizarlas mediciones en la cohorte completa,estos dise os preservan todas las ventajas de losestudios de cohorte que resultan de colectar lasvariables predictoras antes que hayan ocurridolos desenlaces y evitan los sesgos potenciales de losestudios de casos y controles convencionales,que extraen a los casos y controles de diferentespoblaciones y no pueden hacer mediciones enlos sujetos que han principal desventaja es que muchaspreguntas de investigaci n no son compatiblescon la estrategia de almacenar materiales deuna muestra de sujetos de estudio para su an lisisposterior.

10 Tambi n, cuando los datos est ndisponibles para la cohorte entera sin costoadicional, no se obtiene ning n beneficio si seestudia una muestra de controles, sino quese debe usar la cohorte entera. stos son dise os tan buenos que uninvestigador que planea un estudio prospectivodeber a considerar siempre la posibilidad depreservar muestras biol gicas y almacenarim genes o registros que implican medicionescaras para su an lisis subsiguiente con dise osde casos y controles anidados o de deben asegurar que las condiciones de21 Perinatol Reprod HumVOL. 23 ; ENERO-MARZO 2009 Estudios de cohortealmacenamiento preservar n las sustancias deinter s durante muchos a os y considerar separarespec menes para mediciones peri dicas paraconfirmar que los componentes permanecenestables. Tambi n resulta til colectar nuevasmuestras de informaci n durante el periodo deseguimiento que puedan usarse en las compara-ciones por ,6,7 SELECCI NDE LA COHORTELa poblaci n usada para integrar una cohortevar a seg n la exposici n que ser objeto deestudio.