Eventos centinela y la notificación por el personal …

1 EXPERIENCIAS DE LA PR CTICA. Eventos centinela y la notificaci n por el personal de enfermer a Hern n Ju rez-P rez,1 Carlos Dur n-Mu oz2. 1. Licenciado en Enfermer a, HGZ Tlaxcala, 2 Coordinador de Programas. Centro M dico Nacional Siglo XXI. M xico M xico Resumen Abstract Introducci n: reportes internacionales indican que s lo 5 % de los Introduction: international reports show that only 5 % of adversity Eventos adversos son notificados, esto se debe a factores inheren- effects are notified; which is due to inherent factors related to health tes al personal de salud, como miedo al castigo, evidencia al ejercicio staff, such as being afraid to be punished, being exposed to the de la pr ctica, desconocimiento del programa de notificaci n y falta de professional praxis, unknowing the notification program and the lack reinformaci n posterior a la notificaci n, entre otros.

2 Of reinformation after the first notification, among others. Objetivo: identificar en el personal de enfermer a el conocimiento que Objective: to identify among nursing staff their knowledge of the tienen del programa VENCER, "Sistema de Vigilancia de Eventos program: VENCER, or "system of surveillance for sentinel events centinela y Riesgos" y determinar los factores relacionados en la and risks" and determine factors related in the notification of events. notificaci n de los Eventos . Methodology: transversal study done in 226 nurses selected through Metodolog a: estudio transversal, en 226 enfermeras seleccionadas probabilistic sampling, by conglomerates. An instrument was elaborated con muestreo probabil stico, por conglomerado. Se elabor instrumento with 62 items, and validated with Cronbach's alfa, obtaining a level of con 62 reactivos, validado mediante alpha de Cronbach, obteni ndose confidence of For the analysis, the software SPSS V14 was una confiabilidad de , para el an lisis se utiliz el programa SPSS utilized, applying descriptive statistics.

3 V 14, y se aplic estad stica descriptiva. Results: average age of nursing staff was 38 years old, 96 % of them Resultados: edad promedio del personal de enfermer a 38 a os, con female, 51 % professional nurses, 21 % specialized nurses, and 22 %. predominio del sexo femenino 96 %, enfermeras generales 51 %, en- with level of baccalaureate degree. fermeras especialistas 21 %, y 22 % enfermeras con estudios de Conclusions: it is imperative the difussions of the program VENCER. licenciatura. El factor que limit el registro de Eventos fue el descono- to all the operative personnel according to guarantee the security to cimiento del programa de notificaci n 92 % y falta de reinformaci n the patient in all hospital units. 84 %. La categor a institucional p = , es factor asociado signifi- cativamente al conocimiento del evento centinela , no se encontraron diferencias en relaci n al conocimiento del personal del evento centinela p = y el conocimiento del Programa VENCER p = , respecto a cada unidad de adscripci n.

4 La falta de reinformaci n por el personal directivo posterior a la notificaci n del evento es uno de los factores asociados a la notificaci n. Conclusiones: es imperativo la difusi n del Programa VENCER a todo el personal para garantizar la seguridad del paciente en las unidades hospitalarias. Palabras clave Key words Evento centinela , Sentinel Event, Seguridad del paciente, Patient's Safety, Eventos adversos Adversity Effects Correspondencia: Hern n Ju rez P rez. Privada de los Sabinos No. 8, Col. El Mirador. 90100. Ocotl n, Tlaxcala. M xico Direcci n electr nica: Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2009; 17 (1): 39-44 39. Antecedentes Uno de los retos que enfrentan los siste- De acuerdo al Ministerio de Sanidad y mas de salud en el rubro de seguridad de los Consumo de Madrid, Espa a; se han iden- En la actualidad la seguridad de los pacien- pacientes, es el establecimiento de un siste- tificado factores que inciden en la notifi- tes durante la atenci n es de relevancia ma de registro oportuno y lo m s completo caci n de Eventos adversos por parte del prioritaria, garantiz ndole sus necesida- posible de los Eventos adversos que permi- personal de salud, entre las que se inclu- des de salud sin verse complicadas por los ta el an lisis y la toma de decisiones para yen el miedo al castigo, la falta de cons- Eventos adversos, lo anterior no es nuevo, prevenir la ocurrencia de los mismos.

5 Esta es ciencia de que un error ha ocurrido y la desde tiempos inmemoriales existe una la raz n por la cual algunos sistemas de salud falta de familiaridad con los mecanismos clara preocupaci n por los efectos nega- en otros pa ses est n transitando hacia siste- de notificaci n entre ,14-16. tivos que puede ocasionar para la aten- mas de registro voluntarios y an nimos. En Se estima que aproximadamente 95 %. ci n en salud. Inglaterra se estableci el Nacional Repor- de todos los Eventos adversos no se do- A partir de 1950 algunos autores re- ting and Learning System, que recoge de cumentan, es decir quedan ocultos. La no- portaron Eventos adversos. A principios de manera an nima las incidencias que son tificaci n depende no s lo de la conciencia 1990 se dispon a de pruebas cient ficas del conocimiento de los prestadores y de los del error sino tambi n de la buena volun- en este sentido, con la publicaci n de los usuarios de los servicios de salud.

6 Una es- tad para documentarlo y sobre todo, del resultados del Harvard Medical Practice trategia similar se adopt en nuestro pa s clima organizacional y de la confianza que Study en 1991. con la Cruzada Nacional por la Calidad de transmiten los l deres de la organizaci n Investigaciones posteriores en Austra- los Servicios de ,7 para entender que la notificaci n es una lia, Estados Unidos de Am rica, Gran En marzo de 2002, la Organizaci n oportunidad para mejorar la seguridad y no Breta a e Irlanda del Norte, en particular Mundial de la Salud en su 55 Asamblea un mecanismo para culpabilizar o la publicaci n en 1999, To err is hu- Mundial, inform tasas altas de Eventos En nuestro medio, las sanciones tras la man ; aportaron m s datos y colocaron adversos en diferentes pa ses, que oscila- ocurrencia de un evento adverso limita el el tema en la cabecera de los programas ron entre y %, corroborando el conocimiento de stos, al no ser notifica- pol ticos y en el centro del debate p blico gran problema existente en el mbito dos y registrados en los formatos de uso en todo el mundo.

7 Actualmente Canad , mundial. En esta misma asamblea se adop- diario, hoja de registros cl nicos de enfer- Dinamarca, Suecia y otros pa ses miem- t una resoluci n que invit a los pa ses mer a o nota m dica por parte del personal bros de la Organizaci n para la Coopera- miembros a tomar medidas encaminadas operativo y no se da el seguimiento corres- ci n y el Desarrollo Econ mico (OCDE) a mejorar la seguridad de los pacientes, pondiente, lo que favorece su recurrencia estudian seriamente el as como el fortalecimiento de los siste- y por ende limita la seguridad y calidad de El informe del Institute of Medicine, mas de registro y monitoreo de los even- la atenci n al paciente. establece que los sistemas de notificaci n tos adversos en las instituciones de salud. En M xico, a diferencia de otros pa - constituyen una estrategia clave para apren- Esta resoluci n se concret el 27 de octu- ses, existen escasas publicaciones en las der de los errores y evitar su recurrencia.

8 Bre de 2004 con el establecimiento de la que se describan los programas implemen- Estos mismos sistemas pueden cumplir dos Alianza Mundial por la Seguridad de los tados para mejorar la seguridad del pacien- funciones: orientar y garantizar la responsa- Pacientes. Esta resoluci n define cinco do- te y menos los que notifiquen resultados de bilidad social, de tal forma, que el personal minios de acci n: servicios limpios con su efectividad e ,17. de salud rinda cuentas sobre la seguridad servicios seguros para los pacientes, taxo- La Subsecretar a de Innovaci n y de su pr ctica para que stos mismos pro- nom a de la seguridad del paciente, in- Calidad de la Secretar a de Salud, impul- porcionen informaci n til sobre la mejora vestigando, informando y aprendiendo, las s varias estrategias orientadas a sensi- de la cuales tienen como finalidad el aprovecha- bilizar a los prestadores de servicios, a fin Reportar los Eventos adversos, llevan a miento de las lecciones de establecer estrategias de registro y no- una permanente notificaci n de los resulta- De acuerdo con estimaciones deriva- tificaci n de Eventos adversos y difundir dos al equipo de salud, de esta manera.

9 Se das de estudios realizados en Estados Uni- experiencias que favorecieran el apren- efect a el correcto an lisis de los eslabones dos, cada a o mueren de 44 000 a 98 000 dizaje institucional. involucrados en el sistema, identificando estadounidenses por errores m dicos. El c l- Por ahora, se han aplicado indicadores los puntos susceptibles de modificar, adem s culo m s conservador coloc a estas equivo- de estructura y de procesos relacionados de la realimentaci n adecuada (feedback). caciones como la octava causa de muerte en con la seguridad en hospitales, como lo es Los cambios de pr ctica y pol ticas Estados Unidos, superando el n mero de el indicador de servicios hospitalarios de necesarias ser n efectuados y asumidos fallecimientos por accidentes automovil s- apoyo diagn stico regulado por la Comi- en propiedad por todo el personal de ticos, por c ncer mamario y ,12,13 si n Federal para la Protecci n Contra salud, fomentando la cultura de seguri- Por lo anterior, la alianza propone que Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).

10 18. dad , fundamental para el xito en la los pa ses en v as de desarrollo realicen Tambi n la Secretar a de Salud a tra- reducci n de errores durante la pr ctica estudios de prevalencia y de la naturaleza v s de las acciones del Consejo de Salu- de los Eventos adversos en el paciente. bridad General y del Consejo Nacional de 40 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2009; 17 (1): 39-44. Salud, desarroll normas para la presta- por la p rdida de la credibilidad en la Intituto Mexicano del Seguro Social, en ci n de los servicios y gener la iniciativa calidad de los servicios cuando estas la delegaci n Tlaxcala, se encuestaron para instrumentar un sistema de informa- situaciones emergen al p blico en gene- 226 enfermeras generales y especialistas ci n sobre la calidad de la atenci n, que ,18,21 que se encontraron laborando en diferen- incluye por primera vez la propuesta de En el a o 2005, el Instituto Mexicano tes turnos y servicios de tres hospitales.