Item 323 : Oedèmes des membres inférieurs

1 - Support de Cours (Version PDF) - Item 323 : Oed mes des membres inf rieurs Coll ge des Enseignants de M decine vasculaire et Chirurgie vasculaire Date de cr ation du document 2010-2011. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des mati res I Introduction : Cadre s miologique et 2. II Argumenter les principales hypoth ses diagnostiques .. 3. Oed me, cons quence d'une pathologie 3. Les causes veineuses d'oed mes comprennent : .. 3. Les causes 4. Les troubles de la perm abilit des petits 4. Les causes 5. Les oed mes de cause g n 5. III Justifier les examens compl mentaires 7. Devant un oed me unilat ral de survenue 7. Devant un oed me bilat 7. Isol .. 7.

2 Associ des oed mes 7. OBJECTIFS. Devant l'apparition d' d mes des membres inf rieurs, argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents. I INTRODUCTION : CADRE S MIOLOGIQUE ET. PHYSIOPATHOLOGIQUE. L'oed me des membres inf rieurs est une augmentation de leur volume, localis e ou diffuse, uni ou bilat rale. Il correspond une anomalie du secteur extracellulaire en rapport avec une r tention d'eau et de sodium dans les espaces interstitiels. Cette augmentation de volume entra ne une att nuation puis une disparition des reliefs ost o-musculaires et tendineux. La palpation donne une sensation dure, r nitente ou molle, pouvant alors donner le signe du godet (persistance d'une d pression apr s appui digital).

3 L'apparition des oed mes peut tre secondaire quatre m canismes : - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - une augmentation de la pression hydrostatique, une diminution de la pression oncotique, une augmentation de la perm abilit membranaire une alt ration du drainage lymphatique. Ces m canismes peuvent tre associ s. II ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTH SES DIAGNOSTIQUES. En pratique, le diagnostic tiologique peut tre divis en deux grands chapitres : L'oed me est la cons quence d'une pathologie locale (il est alors limit aux membres inf rieurs). L'oed me est la cons quence d'un processus plus g n ralis . OED ME, CONS QUENCE D'UNE PATHOLOGIE LOCALE. Dans ce cas, la pathologie locale peut concerner soit le fonctionnement veineux, soit le syst me lymphatique, soit la perm abilit des petits vaisseaux.

4 Ces pathologies sont le plus souvent unilat rales mais elles peuvent parfois adopter un caract re bilat ral. Les causes veineuses d'oed mes comprennent : La thrombose veineuse profonde (situation aigu ). L'insuffisance veineuse chronique, primitive ou post-thrombotique Plus rarement on pourra trouver : des fistules art rio-veineuses acquises ou cong nitales (syndrome de Klippel- Trenaunay). ou une angiodysplasie forme veineuse Thrombose veineuse profonde L'oed me, le plus souvent unilat ral, est un signe clinique fr quent de thrombose veineuse profonde (TVP), inconstant et d'importance variable. Le diagnostic est voquer devant un faisceau d'arguments prenant en compte le terrain et les circonstances favorisantes, les signes cliniques associ s et la notion d'un diagnostic diff rentiel (scores de probabilit.)

5 Clinique, cf chapitre thrombose veineuse profonde, item 135, module 9). - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - L'insuffisance veineuse (cf item 136 , module 9) est une pathologie fr quente, en particulier chez la femme. Sa pr valence augmente avec l' ge. Elle est la cons quence d'un dysfonctionnement du syst me veineux superficiel ou profond. L'insuffisance veineuse peut tre primitive, volontiers bilat rale et associ e ou non une maladie variqueuse. Elle peut tre secondaire une TVP, le plus souvent unilat rale. L'insuffisance veineuse, aboutit une augmentation de la pression hydrostatique au niveau du syst me veineux des membres inf rieurs, cause de troubles trophiques (cf item 137, module 9) (dermite ocre, atrophie blanche, hypodermite, ulc res ).

6 Les causes lymphatiques Les causes lymphatiques comprennent : le lymphoed me primitif, g n ralement bilat ral le lymphoed me secondaire, g n ralement unilat ral Le lymphoed me a la particularit de s' tendre jusqu' la distalit du membre, avec quelques particularit s s m iologiques : impossibilit de plisser la peau des orteils (signe de Stemmer). plis articulaires des pieds plus marqu s installation g n ralement progressive Le lymphoed me d butant a une consistance lastique, par la suite, en devenant fibreux, il prend une consistance dure. Le lymphoed me primitif peut tre pr sent la naissance ou appara tre chez l'adulte jeune, souvent l'occasion d'un traumatisme minime. Le lymphoed me secondaire est la cons quence d'une compression ou d'une destruction du r seau lymphatique.

7 Il est le plus souvent unilat ral et peut survenir tardivement. Lorsque l'on constate un oed me de ce type, il faut suspecter un obstacle sur la circulation lymphatique la plupart du temps au niveau pelvien. Il faut rechercher des ad nopathies inguinales et crurales, parfois r v latrices d'un lymphome, faire les touchers pelviens la recherche d'une masse tumorale, et interroger les patients sur leurs ant c dents (les chirurgies et radioth rapies pelviennes peuvent se compliquer de lymphoed me). En zone end mique on voquera une filariose. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Les troubles de la perm abilit des petits vaisseaux Les processus inflammatoires qui modifient la perm abilit capillaire peuvent tre responsables d'oed mes le plus souvent unilat raux.

8 Un oed me inflammatoire d'apparition aigu doit faire voquer un rysip le ou une lymphangite, d'autant qu'il s'y associe une fi vre. La fasciite n crosante est une urgence m dico-chirurgicale qui associe un oed me tr s douloureux, rapidement extensif, une cr pitation la palpation et une alt ration de l' tat g n ral avec hyperthermie. Il faut penser rechercher la trace d'une piq re d'insecte ou morsure de serpent. Le caract re plus ancien et persistant peut faire voquer : une maladie de lyme (notion de morsure de tique, signes articulaires ou neurologiques associ s), des pathologies articulaires inflammatoires touchant les chevilles et les genoux. Les causes mixtes Les oed mes post-op ratoires survenant en particulier au d cours des revascularisations chirurgicales ont une origine plurifactorielle associant des degr s divers : agression veineuse et lymphatique perop ratoire et troubles de la perm abilit capillaire s quellaires des ph nom nes isch miques pr et per-op ratoire.

9 LES OED MES DE CAUSE G N RALE. Il s'agit d'oed mes qui ne sont pas localis s exclusivement aux membres inf rieurs mais dont la topographie varie en fonction de la position. Chez le sujet alit , la recherche des oed mes doit se faire au niveau des fesses, de la face post rieure des cuisses et des lombes. Les m canismes principaux sont une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique ; le m canisme d'augmentation de perm abilit . capillaire est plus rare. On voquera syst matiquement cinq types d'atteintes : cardiaque, r nale, h patique, digestive et nutritionnelle. L'insuffisance cardiaque congestive (droite ou globale) est associ e une r tention hydrosod e avec hyperpression veineuse d'amont voquer devant l'association.

10 Un reflux h patojugulaire, une h patom galie douloureuse ou des signes d'insuffisance cardiaque gauche. Les oed mes des syndromes n phrotiques sont en rapport avec la diminution de la pression oncotique induite par l'hypo-albumin mie (fuite r nale). Le m canisme des oed mes lors des glom rulon phrites aigu s associe une composante d'hypo- albumin mie, d'augmentation de perm abilit capillaire et surtout de r tention - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - hydrosod e t moignant de l'alt ration de la fonction r nale. La r tention hydrosod e est le m canisme des oed mes de l'insuffisance r nale terminale oligurique. Les oed mes de la cirrhose sont en relation avec une hypo-albumin mie par d faut de synth se h patique et avec l'hypertension portale.