Item 339 : Trouble de l'hémostase et de la coagulation

1 - Support de Cours (Version PDF) -Item 339 : Trouble de l 'h mostase et de la coagulationDate de cr ation du document 2010-2011- Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) -Table des mati resI Conduite de l 'interrogatoire et de l 'examen clinique la recherche d'un Trouble h Examen Examens biologiques d'orientation : comment les interpr ter ?.. Temps de c phaline + Temps de Temps de 6 III Diagnostic d'une pathologie h morragique acquise ou constitutionnelle de l 'h mostase Maladie de Saignements secondaires une anomalie Diagnostic d'une pathologie h morragique acquise de la Insuffisance h Coagulations intravasculaires diss min Hypovitaminose Anti-VIII 16V Diagnostic d'une pathologie h morragique constitutionnelle de la H mophilie cong Autres d ficits constitutionnels de la coagulation , en dehors de l h 19VI Diagnostic d'un Trouble de l 'h mostase favorisant les Facteurs de risque Facteurs de risque constitutionnels de Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) -OBJECTIFS Argumenter les principales hypoth ses diagnostiques.

2 Justifier les examens compl anomalie de l h mostase peut tre voqu e au d cours d un v nement clinique vocateur (h morragie inexpliqu e, thrombose insolite) ou en raison d un bilan biologique anormal prescrit syst matiquement avant une chirurgie par exemple, ou dans le cadre d une pathologie sous-jacente. Quel que soit le contexte, l interrogatoire et l examen clinique orientent la prescription des examens CONDUITE de l 'INTERROGATOIRE ET de l 'EXAMEN CLINIQUE LA RECHERCHE D'UN Trouble H INTERROGATOIREE ssentiel, il doit pr ciser : les ant c dents h morragiques personnels : date de d but (en postnatal, dans l enfance, l ge adulte) ; type de saignement (cutan , muqueux, visc ral, articulaire) ; caract re spontan ou provoqu : saignements apr s des gestes invasifs ou une chirurgie (extraction dentaire, intervention ORL ou tout autre acte vuln rant) ayant n cessit une reprise chirurgicale, et/ou une chez la femme, des m norragies, en d terminant leur abondance ; des ant c dents d an mie et/ou de traitement par le fer ; des ant c dents h morragiques familiaux, en tablissant un arbre g n alogique si plusieurs sujets sont atteints.

3 Les traitements m dicamenteux r cents, tout particuli rement ceux interf rant avec l h mostase (antiplaquettaires et antithrombotiques)- Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) EXAMEN CLINIQUEIl doit rechercher des signes voquant une maladie h morragique : un saignement cutan (purpura p t chial, ecchymoses), muqueux (bouche, pharynx), profond (h matome musculaire) ou articulaire (h marthrose) ; des signes voquant une an mie, une carence martiale ; des signes en faveur d une pathologie sous-jacente : insuffisance h patique, insuffisance r nale, infection, maladie dite de syst me ou auto-immune ( ), h mopathie maligne, interrogatoire et l examen clinique aident distinguer une pathologie de l h mostase primaire d une maladie de la coagulation , et orientent vers une tiologie constitutionnelle ou acquise (Tableau1).Tableau 1. l ments d orientation vers une pathologie de l h mostase primaire ou de la coagulation Atteinte de l h mostase primaire Atteinte de la coagulation H morragies cutan omuqueuses Purpura p t chial et/ou ecchymotique Saignements spontan s et/ou provoqu s Saignement pr coce H morragies touchant les tissus profonds (articulation, muscle, etc.)

4 Saignement provoqu par un traumatisme minime Saignement retard - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) -II EXAMENS BIOLOGIQUES D'ORIENTATION : COMMENT LES INTERPR TER ?En dehors de la num ration plaquettaire (items 330 et (335 : ) ), le temps de c phaline + activateur (TCA) [appel aussi TCK si l activateur de contact utilis est le kaolin] et le temps de Quick (TQ), improprement d nomm TP (taux de prothrombine) sont les deux examens biologiques les plus fr quemment prescrits pour le d pistage d une maladie h morragique, qu elle soit acquise ou constitutionnelle. Fr quemment, un allongement du TCA et/ou du TQ implique la prescription d autres analyses biologiques afin de pr ciser le Trouble de l h TEMPS DE C PHALINE + ACTIVATEURIl mesure le temps de coagulation apr s recalcification d un plasma citrat appauvri en plaquettes et activation de la phase contact de la coagulation . La c phaline se substitue dans ce test aux phospholipides procoagulants plaquettaires.

5 Les valeurs de r f rence chez l adulte sont habituellement comprises entre 30 et 40 secondes (selon le r actif utilis ). Un allongement significatif du TCA est d fini par un rapport temps malade/temps t moin sup rieur 1, TCA allong permet de d pister : lorsqu il est isol , un d ficit en facteur antih mophilique : FVIII (facteur antih mophilique A), FIX (facteur antih mophilique B), ou un d ficit en FXI ; un d ficit en FXII, non h morragique ; lorsqu il est associ un allongement du TQ, un d ficit en FX, FV, FII et/ou fibrinog TCA d tecte galement les anticoagulants circulants, qu ils soient dit lupiques ou sp cifiques d un facteur de la coagulation (autoanticorps). L allongement du TCA peut tre d origine m dicamenteuse et d la pr sence non signal e ou accidentelle dans le pr l vement d h parine non fractionn e, rechercher syst matiquement. En r sum , l allongement d un TCA peut r v ler : une anomalie risque h morragique (d ficit en FVIII, FIX ou FXI) ; une anomalie risque thrombotique (type anticoagulant circulant lupique) ; un d ficit asymptomatique, ne pr disposant pas l h morragie (d ficit en FXII).

6 - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) TEMPS DE QUICKIl explore la voie directe (dite extrins que ) de la coagulation . Il mesure le temps de coagulation d un plasma citrat pauvre en plaquettes, apr s recalcification et activation par une thromboplastine (source de facteur tissulaire [FT] et de phospholipides procoagulants). Le TQ est rendu insensible la pr sence d h parine par ajout d un inhibiteur de celle-ci. Tr s court par rapport au TCA (12 13 secondes chez le sujet normal), le r sultat du TQ doit tre compar au temps du t moin normal, mais il est souvent exprim en pourcentage de la normale (TP). L expression en INR est r server aux surveillances des traitements AVK. Un allongement du TQ permet de d pister : s il est isol , un d ficit en FVII, tr s exceptionnel, ou un d but d hypovitaminose K ; le FVII, ayant la demi-vie la plus courte (6 8 heures), est le premier abaiss ; s il est associ un allongement du TCA : un d ficit isol en FII, FV, FX ou un d ficit combin affectant ces trois facteurs mais aussi le FVII, et parfois le fibrinog TEMPS DE SAIGNEMENTC est un examen vuln rant et d un int r t pratique discut , bien qu il explore l h mostase primaire dans sa globalit.

7 Le temps de saignement (TS) est op rateur-d pendant, avec une reproductibilit et une sensibilit m diocres. De plus, le r sultat obtenu n est pas pr dictif du risque h morragique. Le TS est allong (sup rieur chez l adulte 10 minutes selon la m thode d Ivy) en cas de thrombop nie franche (en r gle inf rieure 70 G/L), de d ficit en facteur Willebrand (vWF) ou de thrombopathie constitutionnelle ou acquise et notamment induite par des m dicaments. Mais le TS est allong aussi en cas d an mie franche (si l h matocrite est < 30 %) ou de d ficit profond en fibrinog ne (< 0,5 g/l). Il a t propos de remplacer le TS par la mesure d un temps d occlusion in vitro l aide d un appareil appel PFA 100 . Cette m thode d analyse effectu e avec du sang total citrat est, comme le TS, inefficace pour pr dire un risque de saignement, mais semble assez sensible pour le d pistage d un d ficit en vWF. N anmoins, son int r t clinique reste d DIAGNOSTIC D'UNE PATHOLOGIE H MORRAGIQUE ACQUISE OU CONSTITUTIONNELLE de l 'H MOSTASE PRIMAIRELes maladies de l h mostase primaire incluent les thrombop nies, qui sont fr quentes ( (item 335 : ) ), les thrombopathies, le plus souvent acquises, et la maladie de Willebrand, la plus fr quente des pathologies constitutionnelles de l h Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) THROMBOPATHIESUne thrombopathie est voqu e devant des saignements cutan omuqueux inexpliqu s, associ s une num ration plaquettaire normale, un TCA et un TQ normaux.

8 Thrombopathies acquises Thrombopathies m dicamenteuses tr s fr quentes : m dicaments inhibant les fonctions plaquettaires : aspirine, anti-inflammatoires non st ro diens, thi nopyridines (clopidogrel, prasugrel, etc.) ; inhibiteurs de la recapture de la s rotonine ; p nicillines doses lev es. Certaines h mopathies : gammapathies monoclonales, syndromes my loprolif ratifs, my constitutionnelles Beaucoup plus rares, elles sont plus facilement voqu es chez l enfant et s il existe des ant c dents familiaux de saignement. Leur diagnostic, port gr ce l tude fonctionnelle des plaquettes, rel ve de centres sp cialis s : thrombopathies affectant l adh sion (syndrome de Bernard-Soulier), la s cr tion (d ficit enzymatique ou en granules plaquettaires) ou l agr gation plaquettaire (thrombasth nie de Glanzmann). MALADIE DE WILLEBRANDElle est habituellement recherch e devant des saignements cutan omuqueux inexpliqu s, ou dans le cadre d une enqu te familiale.

9 Maladie de Willebrand C est la plus fr quente des maladies constitutionnelles de l h mostase. La maladie de Willebrand est due un d ficit quantitatif ou qualitatif du vWF, prot ine qui permet l adh sion des plaquettes au sous-endoth lium ; un d ficit en FVIII est en g n ral associ car le vWF a pour autre fonction de stabiliser le FVIII dans le plasma. La maladie de Willebrand est transmise dans la majorit des cas selon un mode autosomal dominant (d ficit quantitatif ou qualitatif) et tr s rarement autosomal r cessif (d ficit profond), et affecte les deux taux plasmatique du wWF est compris chez le sujet normal entre 50 et 150 %. Il est plus bas chez les sujets de groupe O, pour lesquels il peut tre voisin de 50 %, voire inf Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) -L expression clinique de la maladie de Willebrand est tr s h t rog ne. Cliniquement, en cas de d ficit en vWF inf rieur 50 %, les saignements rencontr s sont : cutan s : ecchymoses ; muqueux : pistaxis, gingivorragies, m nom trorragies.

10 Ils peuvent tre spontan s ou provoqu s lors d extraction dentaire ou apr s amygdalectomie, et sont de gravit variable selon le d ficit. Ils sont tr s s v res dans le type 3 (d ficit s v re, voire complet en vWF), exceptionnel. Dans les formes les plus fr quentes (type 1), les signes biologiques typiques sont les suivants : diagnostic d orientation : syndrome h morragique cutan omuqueux avec : nombre de plaquettes normal ; allongement du TCA, variable selon le taux de FVIII plus ou moins abaiss ; le TS et le temps d occlusion plaquettaire, s ils sont pratiqu s, sont allong s mais peuvent aussi tre normaux. confirmation du diagnostic : dosage de l activit cofacteur du vWF (vWF:RCo) ; taux antig nique (vWF:Ag) ; dosage du FVIII (VIII:C). Ces analyses permettent de caract riser le type de d ficit pr sent par le malade : quantitatif (type 1 : le plus courant [vWF:RCo abaiss , < 50 %, dans les m mes proportions que le vWF:Ag et le VIII:C], type 3 : tr s rare homozygote avec des taux de vWF < 1 %) ou qualitatif (type 2) [vWF:RCo plus bas que le vWF:Ag et le VIII:C].